こんなときどうするの？

事故にあったとき

交通事故等にあったとき（第三者の行為によりおケガをされた場合）

健康保険で治療を受けるときは、すぐに健康保険組合へ連絡を入れてください。(03-5493-4861)

第三者行為とは？

病気やケガ、死亡の原因が交通事故（自損事故を含む） 、ケンカなど他人の行為が原因でけがをした場合を、「第三者行為」といいます。

第三者行為と健康保険

その医療費は本来、第三者＝加害者が自賠責保険（自動車損害賠償法に基づく強制保険）や任意保険などから支払うのが原則ですが、健康保険を使って治療を受けることはできます（※）。ただし、健康保険で治療を受けた場合には、もともと加害者が支払うべき治療費を健康保険組合が一旦立て替えて支払したことになりますので、その部分についての費用は、健康保険組合が加害者（または加害者が加入する保険会社）に対して損害賠償を請求することになります（健康保険法第57条）。

※業務上や通勤途上の病気やケガについては、健康保険ではなく労災保険で医療を受けることになります。
すみやかに勤務先へご報告いただき、労働災害の手続きをしてください。

届出義務

この請求をするためには、「第三者行為による傷病届」が必要です。その際は、「第三者の行為による届出」の書類をご提出いただく必要がありますので、ご協力賜りますようお願い申し上げます（健康保険法施行規則第65条）。

届出書類については、健康保険組合に連絡して頂いた後に、本業務の委託先である株式会社大正オーディットより直接ご案内致します。
なお、健康保険で治療を受けたときは、示談する前に必ず健康保険組合に治療終了日（症状固定を含む）を連絡してください。健康保険組合への連絡の前にご自身で加害者と示談することのないようお願い致します。

自動車事故にあったら

自損事故

わき見運転等による自損事故によって同乗者がケガをした場合、運転者が加害者となり、第三者行為となります。したがって同乗者が健康保険で治療を受けた場合は必ずプリマハム健康保険組合に「第三者行為による傷病届」を提出してください。

車同士の事故

車同士の事故で、どちらもがケガをした場合、どちらにも何らかの過失があることがほとんどです。その場合、両人ともが加害者であり、同時に被害者となります。よってお互いに第三者行為が成立します。プリマハム健康保険組合に「第三者の行為による傷病届」を提出してください。

皆さまからお預かりしている大切な保険料を回収公平かつ適切に運用していくため、届出から求償まで第三者行為にかかわる一連の業務を下記機関に委託しています。届出に関する連絡等、第三者行為に関する業務について委託先より直接連絡が入り、回答が必要になることがありますので、その際にはご協力ください。

株式会社大正オーディットは健康保険関係の個人情報保護をふまえた療養費の点検業務を行う専門業者です。業務委託により知り得た個人情報の取り扱いに関しては、第三者行為にかかわる一連の業務に限定し、他の目的には一切使用しないよう契約を締結しております。

手続き

健保組合から提出書類をご案内いたします。
受領後、速やかに提出してください。

主な提出書類は以下の通り
・第三者行為による傷病届
・事故発生報告書
・念書（本人又は家族）
・念書（相手側：加害者）
・人身事故証明書入手不能理由書
・交通事故証明書