健保のしくみ
健保のしくみ
病気やケガをしたとき
経過措置として2025年12月1日まで従来の保険証をご利用いただくことが可能ですが、紛失や変更等で再発行はされませんのでマイナ保険証をご利用いただくようお願い致します。
また退職などで資格喪失されるとき、有効期限内の保険証（高齢受給者証・限度額適用認定証・資格確認書等を含む）をお持ちの場合は届出とあわせて返却してください。
健健康保険で医師にかかる場合は、被保険者あるいは被扶養者は医療費の3割の一部負担金（入院時の食費等については別途負担あり）を支払うだけで、残りの医療費はプリマハム健康保険組合が負担します。
つまり、被保険者にとっては診療という現物の給付を受けるわけです。
このように健康保険で受ける現物給付を療養の給付といいます。
被保険者や被扶養者の病気、ケガ、出産、死亡した場合に支給される保険給付には、健康保険法に定められ必ず給付しなければならない法定給付と、それぞれの健保組合が独自に定めて法定給付に加えて給付する付加給付とがあります。
病院にかかる時に支払う医療費（法定負担）
| 70歳未満 | 自己負担 | 保険給付 |
|---|---|---|
| 義務教育就学前まで | ２割 | ８割 |
| 義務教育就学後～69歳 | ３割 | ７割 |
| 70歳以上75歳未満 | 自己負担 | 保険給付 | |
|---|---|---|---|
| 現役並み所得者 |
以下に該当する被保険者とその被扶養者（70歳以上75歳未満） ・標準報酬月額28万円以上ある方 ・単身で年収383万円以上の方 ・当健康保険組合に加入している70歳以上75歳未満の複数人世帯で（または当健康保険組合から後期高齢者医療制度に移行した75歳以上の方の収入を含めて）合計年収が520万円以上ある方 |
３割 | ７割 |
| 一般 | 現役並み所得者や低所得者以外の方 | ２割 | ８割 |
| 低所得者Ⅱ | 住民税非課税で所得が80.67万円を超える方 | ||
| 低所得者Ⅰ | 住民税非課税で所得が80.67万円以下の方 | ||
付加給付
| 被保険者 | （一部負担 還元金） |
病院の窓口で支払った医療費（1人、1ヶ月、1件ごと。高額療養費および入院食事療養費にかかる標準負担額、入院時生活療養費にかかる標準負担額は除く）から30,000円を差し引いた額（100円未満切り捨て）が支給されます（算出額が500円未満の場合は不支給） 支払いは、プリマハム健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行いますので申請は不要です。 支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。 |
|---|---|---|
| 被扶養者 | （家族療養 付加金） |
入院時に支払う食費・居住費
入院時の食費（食事療養標準負担額）
入院したときは医療費の自己負担とは別に、食事の費用（食事療養標準負担額）を自己負担することになっています。 標準負担額を超えた金額は入院時食事療養費として保険給付（現物給付）されます。
【令和7年4月1日から】
| 自己負担額（1食あたり） | ||
|---|---|---|
| 一般 | 510円 | |
| 指定難病・小児慢性特定疾病の患者 | 300円 | |
| 低所得者Ⅱ(※1) | 1年間の入院日数が90日目まで | 240円 |
| 1年間の入院日数が91日目以降 | 190円 | |
| 低所得者Ⅰ(※2) | 110円 | |
65歳以上の方が療養病床に入院したときの食費・居住費（生活療養標準負担額）
65歳以上の方が「療養病床」に入院した場合は、食費（食事代）の負担と、居住費(光熱水費相当額)の負担が必要になります。また「療養病床」とは、慢性的な病気で長期入院するためのベッドのことをいいます。
| 食費 （1食） |
居住費 （1日） |
||
|---|---|---|---|
| 一般 |
入院時生活療養（Ⅰ）を算定する 医療機関に入院している者（※1） |
510円 | 370円 |
|
入院時生活療養（Ⅱ）を算定する 医療機関に入院している者（※2） |
470円 | 370円 | |
| 指定難病の患者 | 300円 | 0円 | |
| 住民税非課税世帯 | 低所得者Ⅱ | 240円 | 370円 |
| 低所得者Ⅰ | 140円 | 370円 | |
（※1） 入院時生活療養（Ⅰ）を算定する医療機関とは、栄養管理師または栄養士による管理が行われている等、生活療養について一定の基準に適合しているものとして社会保険事務局に届けている医療機関のこと。
（※2） 入院時生活療養（Ⅰ）を算定する保険医療機関以外の医療機関のこと。
※負担した食事・居住費の費用（生活療養標準負担額）は高額療養費の支給対象にはなりません。
医療費負担額と保険給付
医療費負担額が自己負担限度額を超えると超えた分が保険給付で返ってきます。（入院時食事療養費および入院時生活療養費は含まれません）
受けられる診療と、受けられない診療
健康保険で診療を受けられるのは、症状のあらわれた病気やケガの場合に限られています。
柔整師の施術代、はり、きゅう、マッサージを受けたとき
医療機関の承認のあった場合のみ、健康保険の給付対象になります。
立て替え払いをしたとき（保険証紛失時、海外で診療、コルセット、ギプスなど）
診療費を全額支払い、後でプリマハム健保組合に請求し払い戻しを受けることができます。 本人・家族ともに7割が払い戻しとなります。
入院、転院等にかかる移送費
緊急やむを得ず入院や転院が必要となった場合には、移送にかかった費用を一旦全額支払い、プリマハム健康保険組合で認められた場合、プリマハム健康保険組合に請求し払い戻しを受けることができます。（事前申請が必要）
訪問看護・介護サービスを受ける
在宅で継続して療養（指定訪問看護事業者の訪問看護・介護サービス）を受けたときかかった費用から 本人負担分を差し引いた健保組合負担分が支給されます。
特別な治療・サービスを受ける(高度医療・入院室料・歯の治療）
基本的に新薬や新しい治療法など、医学的に価値の定まっていない医療については、 全額自己負担となりますが、差額を負担するだけで治療サービスを受けることができる場合もあります。
公費負担で受けられる医療
場合によって国や地方公共団体が医療費の全額あるいは一部を公費で負担するケースがあります。 市区町村・かかりつけの医師に、公費負担と診断された方は、プリマハム健保組合までお知らせください。
かかった医療費の確認ができる
みなさんの医療費がいくらかかったかを、健保組合より“医療費のお知らせ”でお知らせします。 医療費に不服な点がある場合は、社会保険審査官に審査の請求をすることもできます。