立替払をした

立替払をしたとき

必要書類

療養費　第二家族療養費
同付加金　支給申請書


保険証不携帯


治療用装具


治療用眼鏡


弾性着衣


はりきゅうあんまマッサージ

添付書類　・・・　下記参照
書類提出先および
問合せ先		 事業所の健保窓口
健保窓口検索

※任意継続の方は健康保険組合へ直接提出してください。
必要な添付書類
保険証不携帯での受診
  1. 診療報酬 明細書

    ※医療機関の発行した明細書があれば様式は問いません。ただし、明細書によって適正に審査できない場合は、傷病名も記載されている診療報酬明細書の提出を求めることがあります。

  2. 領収書
治療用装具
（コルセット・ギプス等）
  1. 医師の証明書（作成指示書・意見書等）
  2. 領収書
    （明細の記載がない場合は別途明細書が必要です）
小児弱視等の
治療用眼鏡
  1. 医師の証明書（作成指示書・意見書等）
  2. 領収書
    （明細の記載がない場合は別途明細書が必要です）
弾性着衣
  1. 医師の証明書（作成指示書・意見書等）
  2. 領収書
    （明細の記載がない場合は別途明細書が必要です）
はり・きゅう
あんま・マッサージ
  1. 医師の同意書（原本）
  2. 療養費支給申請書等施術内容明細書（原本）
  3. 領収書（原本）
  4. ＜該当者のみ＞
    １年以上・月１６回以上施術継続理由・状態記入書（原本）
  5. ＜再同意のみ＞
    施術報告書（写し）

取扱い変更の
お知らせ
海外での受診 下記の１～４の書類および、歯科以外の診療の場合は「５.様式A」、歯科診療の場合は「６.様式C」が必要になります。
様式A,B,Cともに、各月ごと、受診者ごと、医療機関ごと、入院・外来ごとに１枚ずつ記入をしてもらってください。
また、それぞれ別添の邦訳を添え、翻訳者の住所・氏名・連絡先を記載し、押印してください。
  1. 旅券、航空券その他海外に渡航した事実が確認できる書類（写し）
    ※旅券については、療養を受けた国の入国スタンプを押した箇所の写し
  2. 同意書（原本）
    ※診療を受けた本人（患者）の署名・押印が必要
    ※有効期限は、署名日から６か月
  3. 現地で支払った領収書（原本）
  4. 領収明細書（様式B：原本）
  5. 歯科以外の診療の場合・・・診療内容明細書（様式A：原本）
    ※健康保険用国際疾病分類番号を記入する場合は、国際疾病分類表を参照のこと
  6. 歯科診療の場合・・・歯科診療内容明細書（様式C：原本）

同意書

様式A

様式B

様式C

分類表
生血
  1. 輸血証明書
  2. 領収書

移送されたとき

必要書類

移送費承認・支給申請書（移送届）

添付書類

  1. 領収書
  2. 医師の意見書
  3. 移送に要した費用に関する証拠書類
書類提出先および
問合せ先		 事業所の健保窓口
健保窓口検索

※任意継続の方は健康保険組合へ直接提出してください。