出産育児一時金請求書（事前申請用）

注意事項
1．文字はわかりやすく書いてください。
2．対象者
・出産予定日まで2ヶ月以内の被保険者。
・出産予定日まで2ヶ月以内の被扶養者を有する者。
3．手続き方法
【1】 受取代理を希望する方は、この請求書に所定事項を記入し、医療機関等から「受取代理人 の欄」に記入・捺印を受け、「母子健康手帳（写）、又はその他出産予定日を証明する書類」 を添付して健保へ提出してください。
母子健康手帳(写)は、「表紙、子の保護者の氏名が記載されたページ、出産予定日が記載されたページ」計3枚の写しを添付してください。
【2】 請求書受付後、健康保険組合より被保険者から「出産育児一時金の受取代理の申請」を 受け付けたことについて、書面により受取代理人である医療機関等へ連絡いたします。
【3】 分娩後、受取代理人である医療機関等から「分娩費請求書（写）及び出生証明書類（写）」 が健康保険組合に送付されますので、これにより出産育児一時金の支給を決定します。
【4】 医療機関等から送付された「分娩費請求書（写）に記載された請求額」に応じて、次のいずれかの支給になります。
Ａ：産科医療補償制度に加入している分娩機関で分娩の場合
 

分娩費請求額が
50万円以上

出産育児一時金等の全額を医療機関等に支払います。
(請求額と50万円との差額は被保険者が医療機関に支払うこととなります。)

分娩費請求額が
50万円未満

当該請求額の全額を医療機関等に支払い、50万円と当該請求額との差額を被保険者に支払います。
Ｂ：産科医療補償制度に未加入の分娩機関で分娩の場合
 

分娩費請求額が
48.8万円以上

出産育児一時金等の全額を医療機関等に支払います。
(請求額と48.8万円との差額は被保険者が医療機関に支払うこととなります。)

分娩費請求額が
48.8万円未満

当該請求額の全額を医療機関等に支払い、48.8万円と当該請求額との差額を被保険者に支払います。
4． 支給日
 
・ 20日までに医療機関等より「分娩費請求書（写）及び出生証明書類（写）」が届いた分については、翌月20日に支給します。
　
5． その他
 
・ この請求書の受付後に被保険者が資格喪失等により、出産育児一時金等の支給対象者でなくなった場合は、この請求書をご本人へ返却するとともに、医療機関等に対しその旨連絡いたします。
・ 受取代理人である医療機関等以外で出産することとなった場合は、速やかにJFE健康保険組合へお申し出ください。
届出・申請用紙ダウンロード（PDFファイル）
届出・申請用紙→

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当組合への照会には被保険者証の記号、番号、氏名をお知らせください。

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