申請用紙ダウンロード
ご注意ください！
2024年12月2日以降、保険証はマイナ保険証 ≫へと移行いたします。
経過措置として2025年12月1日まで従来の保険証をご利用いただくことが可能ですが、紛失や変更等で再発行はされませんのでマイナ保険証をご利用いただくようお願い致します。
また退職などで資格喪失されるとき、有効期限内の保険証（高齢受給者証・限度額適用認定証・資格確認書等を含む）をお持ちの場合は届出とあわせて返却してください。
経過措置として2025年12月1日まで従来の保険証をご利用いただくことが可能ですが、紛失や変更等で再発行はされませんのでマイナ保険証をご利用いただくようお願い致します。
また退職などで資格喪失されるとき、有効期限内の保険証（高齢受給者証・限度額適用認定証・資格確認書等を含む）をお持ちの場合は届出とあわせて返却してください。
任意継続に関する申請書
| 用紙名 | 用紙 | 例 | 簡易説明 | 関連ページ | |
|---|---|---|---|---|---|
| 1-1 | 任意継続被保険者資格取得申請書 | 退職後も引き続き当健康保険組合の資格を取得するとき | 退職した後の任意継続 | ||
| 1-2 | 任意継続被保険者資格喪失申出書 | 任意継続の資格を喪失するとき | |||
| 1-3 | 任意継続被保険者登録内容変更届 | 任意継続中に氏名住所、電話番号などの変更があったとき |
登録内容に関する届
| 用紙名 | 用紙 | 例 | 簡易説明 | 関連ページ | |
|---|---|---|---|---|---|
| 2-1 | 健康保険被保険者氏名変更（訂正）届 | 氏名が変わったとき | |||
| 2-2 | 健康保険被保険者住所変更届 | 住所に変更があったとき | 住所が変わったとき | ||
| 2-3 | 健康保険個人番号訂正［変更］通知書 |
扶養家族に関する届
| 用紙名 | 用紙 | 例 | 簡易説明 | 関連ページ | |
|---|---|---|---|---|---|
| 3-1 | 健康保険被扶養者（異動）届 | 家族を被扶養者にするとき |
被扶養者の認定基準とは？ 被扶養者加入手続き |
||
| 3-2 | 健康保険被扶養者（家族）現況届 | ||||
| 3-3 | 別居家族の生計維持関係申告書 | ||||
| 3-4 | 新型コロナウイルスワクチン接種業務に従事した際の収入に係る申立書 | ||||
| 3-5 | 給与等支払証明書(被扶養者現況調査用) |
保険証・認定証等に関する申請書
| 用紙名 | 用紙 | 例 | 簡易説明 | 関連ページ | |
|---|---|---|---|---|---|
| 4-1 | 資格確認書（再）交付申請書 | 資格確認書を再交付するとき | 保険証をなくしたとき | ||
| 4-2 | 健康保険被保険者証滅失届 | 保険証を滅失したとき | |||
| 4-3 | 特定疾病療養受領証交付申請書 | 特定疾病の療養を受けるとき | 特定疾病療養費 | ||
| 4-4 | 健康保険特定疾病療養受療証紛失届［兼再交付申請書] | 特定疾病療養受領証を紛失したとき | |||
| 4-5 | 限度額適用認定申請書 | 医療費が高額になりそうなとき | 限度額適用認定申請書 | ||
| 4-6 | 各種証明書等発行願 |
保険給付に関する申請書
| 用紙名 | 用紙 | 例 | 簡易説明 | 関連ページ | |
|---|---|---|---|---|---|
| 5-1 | 傷病手当金支給申請書 | 被保険者が傷病により休業しているとき | 傷病手当金 | ||
| 5-2 | 高額療養費支給申請書 | 高額の医療費を支払ったとき | 高額療養費 | ||
| 5-3 | 出産手当金支給申請書 | 被保険者が出産のため仕事を休み給与の支払いがないとき | 出産手当金 | ||
| 5-4 | 出産育児一時金内払支払依頼書/差額申請書 | 被保険者または被扶養者が出産したとき | 出産育児一時金 | ||
| 5-5 | 出産育児一時金支給申請書 | ||||
| 5-6 | 埋葬料（費）支給申請書 | 被保険者または被扶養者が亡くなったとき | 埋葬料（費） | ||
| 5-7 | 海外療養費支給申請書 | 医療費を立替払いしたとき | 療養費 | ||
| 5-8 | 海外療養費支給申請関係書類 | ||||
| 5-9 | 治療用装具療養費支給申請書 | ||||
| 5-10 | 立替払等療養費支給申請書 | ||||
| 5-11 | 療養費支給申請書 ［償還払い用_はりきゅう］ |
はりきゅうあんまマッサージ等の施術を受けて立替払いした療養費を申請するとき | 柔整師、はり・きゅう、あんまの施術を受けたとき | ||
| 5-12 | 療養費支給申請書 ［償還払い用_あんまマッサージ］ |
||||
| 5-13 | 往療状況確認表 ［償還払い用］ |
交通事故・第三者行為に関する届
| 用紙名 | 用紙 | 例 | 簡易説明 | 関連ページ | |
|---|---|---|---|---|---|
| 6-1 | 第三者行為による傷病届 | 第三者の行為により病気やケガをしたとき | 事故にあったとき | ||
| 6-2 | 事故発生状況報告書 | ||||
| 6-3 | 念書 | ||||
| 6-4 | 同意書 | ||||
| 6-5 | 委任状 | ||||
| 6-6 | 損害賠償金納付確約書 | ||||
| 6-7 | 損害賠償金納付確約書・念書 | ||||
| 6-8 | 人身事故証明書入手不能理由書 | ||||
| 6-9 | 負傷原因届 |
その他の書類
| 用紙名 | 用紙 | 例 | 簡易説明 | 関連ページ | |
|---|---|---|---|---|---|
| 7-1 | 災害時における一部負担金等［減免等］申請書 |