サンヨー連合健康保険組合

  • 小
  • 中
  • 大

健保のしくみ

給付制限(健康保険法第116条、117条、121条)
サンヨー連合健保では給付制限基準(平成29年3月1日制定)に基づき給付の決定の審査を行っています。

健康保険はみなさんの保険料で運営されている相互扶助制度です。
このため、故意や自己の犯罪行為・飲酒による無謀運転などによって給付事由を発生させることは健康保険の適正な運営を阻害するものです。
このため、次のような場合、給付が受けられなかったり、給付の一部を制限されることがあります。

健康保険では次の6つに該当する場合、給付の一部または全部を停止することがあります。
  • (1) 故意にケガや病気になるような行為をした場合
  • (2) 犯罪行為で病気やケガになったとき
  • (3) けんかや泥酔など著しい不行跡で病気やケガになったとき
  • (4) 適当な理由がないのに医師や健康保険組合の指示に従わなかったとき
  • (5) 詐欺または不正な支給をうけようとしたとき
  • (6) 健保組合からの質問等を拒んだとき

また、以下のような場合は、罰則的なものとは別に、保険給付を行うことが事実上不可能だったり、他の法令が優先するなどの理由により、給付が制限されることがあります。

  • 少年院に入院させられたり、監獄に拘禁されたとき
  • 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律など他の法律などにより、国または地方公共団体の負担で療養の支給や療養が行われたとき

ページトップへ