保険事業

人間ドックのご案内

FAX申込についてのご案内

2022年度人間ドックFAX申請書を使用して予約の申し込みをされる方は、下記の事項並びに実施要領をご理解頂きました上、お申し込みを頂けますようよろしくお願い申し上げます。尚、Emailをお持ちの方については、健診予約システムログインからご予約ください。

  • 人間ドックFAX申請書

    [記入例]

    ※必ず、ご本人が健診機関に予約をしてから、ご記入ください。

記入内容について

  • 必ず2022年度版の人間ドックFAX申請書にてお申し込みください。
  • 予約対象は2022年4月1日～2023年3月31日受診分となります。
  • 保険証の記号・番号は必ず確認してからご入ください。
  • 申込用紙は、1人1枚必要です。ご受診者様のお名前・住所を正しくご記入ださい。
  • 住所は受診日前に事前送付物を送付するために使用しますので日本国内の住所をご記載ください。
  • 内容確認や日程調整などでご連絡する場合がざいますので、ご連絡先は必ずご記入ください。
  • 健診コースは必ずご記入ください。ご記入が無い場合は、日帰りドック（胃部X線）とさせていただきます。
  • オプション検査は、基本的なオプションを抜粋していますがご希望健診機関によっては実施していない場合があります。
  • 質問票は必ずご記入ください。
  • 以下個人情報の取り扱い同意文を一読の上、同意いただける場合のみ人間ドックFAX申請書を送信してください。

個人情報の取り扱い同意文

個人情報の利用目的ついて

株式会社バリューHRでお預かりした個人情報は、健康診断の予約代行の実施、健康診断結果送付および健康保険組合や事業所への結果報告のためにのみ利用いたします。

個人情報の提供の任意性について

個人情報の提供は任意ですが、提供されない場合は適切な予約代行、結果送付、結果報告が実施できない事がございます。

お預かりした個人情報の外部への提供、共同利用、委託について

お預かりした個人情報は健康診断を受診される健診機関に提供いたします。
人間ドックを受診した場合、健診結果（写）等の情報を健診機関から株式会社バリューHRを通じて健康保険組合に提供されます。収集した情報については、保健事業に利用いたします。
労働安全衛生法（被保険者（本人）の場合）に基づく法定項目及びクレアチニン、尿酸、便潜血、eGFRの結果と特定健診の質問票、医師の診断（判定）については、事業所に提供いたします。

個人情報の開示・訂正・消去などについて

当社保有の開示対象個人情報に関して、本人、代理人から利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加または削除、利用の停止、消去および第三者への提供の停止の要請があった場合には、法令に基づくものを除き当社所定の手続きに則り速やかに対応いたします。

（問い合わせ、相談、苦情、各種要請など連絡先）
株式会社バリューHRカスタマーサービス
TEL: 0570-001-825 （平日9:30~18:00）　MAIL： kensin-otsuka@apap.jp

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