保険事業

人間ドック・生活習慣病健診のご案内

FAX申込についてのご案内

人間ドック・生活習慣病健診FAX申請書を使用して予約の申し込みをされる方は、下記の事項並びに実施要領をご理解頂きました上、お申し込みを頂けますようよろしくお願い申し上げます。尚、メールアドレスをお持ちの方については健診予約システムログインからご予約ください。

  • 人間ドック・生活習慣病健診FAX申請書

    [記入例]

    ※必ず、ご本人が健診機関に予約をしてから、ご記入ください。

記入内容について

  • 所定の人間ドック・生活習慣病健診FAX申請書にてお申し込みください。
  • 予約対象は当該年度4月1日～翌年3月31日受診分となります。
  • 保険証の記号・番号は必ず確認してからご記入ください。
  • 申込用紙は、1人1枚必要です。ご受診者様のお名前・住所を正しくご記入ださい。
  • 住所は受診日前に事前送付物を送付するために使用しますので日本国内の住所をご記載ください。
  • 内容確認や日程調整などでご連絡する場合がざいますので、ご連絡先は必ずご記入ください。
  • 健診コースは必ずご記入ください。ご記入が無い場合は、日帰りドック（胃部X線）とさせていただきます。
  • オプション検査は、基本的なオプションを抜粋していますがご希望健診機関によっては実施していない場合があります。
  • 質問票は必ずご記入ください。
  • 以下個人情報の取り扱い同意文を一読の上、同意いただける場合のみ人間ドックFAX申請書を送信してください。

個人情報の取り扱い同意文

個人情報の利用目的ついて

株式会社バリューHRでお預かりした個人情報は、健康診断代行業務（健診予約・結果管理）及び健康保険組合が実施する保健事業にのみ利用いたします。

個人情報の提供の任意性について

個人情報の提供は任意ですが、提供されない場合は人間ドックの受診ができません。

お預かりした個人情報の外部への提供、共同利用、委託について

お預かりした個人情報は健康診断を受診される医療機関に提供します。個人情報及び健康診断結果（写）について、株式会社バリューHRを通じて、健康保険組合へ提供され、健康保険組合が実施する保健事業に利用いたします。
健康保険組合が保有する健康診断結果は、人間ドック基本検査 項目、クレアチニン、尿酸、e-GFR、便潜血、がん検診（胃がん、肺がん、乳がん、子宮がん、大腸がん）と、生活習慣病健診項目と特定健康診査質問票です。
被保険者本人の結果については、労働安全衛生法に基づく法定項目及び特定健康診査質問票、会社指定項目（HbA1c・クレアチニン・e-GFR・尿酸・便潜血）の結果を事業所へ提供します。なお、大鵬薬品工業については、上記項目に加え、がん検診（胃がん、肺がん、乳がん、子宮がん、大腸がん）の結果も提供します。また、健診医師の診断判定に法定外項目の判定が同時に事業所に提供されることがあります。 これらを除いては法令に基づくものを除き、本人の同意なく第三者への提供や共同利用はいたしません。

個人情報の開示・訂正・消去などについて

当社保有の開示対象個人情報に関して、本人、代理人から利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加または削除、利用の停止、消去および第三者への提供の停止の要請があった場合には、法令に基づくものを除き当社所定の手続きに則り速やかに対応いたします。

（問い合わせ、相談、苦情、各種要請など連絡先）
株式会社バリューHRカスタマーサービス
TEL: 0570-001-825 （平日9:30~17:00）　MAIL： kensin-otsuka@apap.jp

ページトップへ