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健保のしくみ

高額な医療費を支払ったとき

医療機関等の窓口で高額な医療費を支払ったとき、法定自己負担限度額が上限額を超えた場合に、その超えた額を支給する「高額療養費」という制度があります。（他の法令で公費負担される部分は除きます。）

その際の自己負担の上限額とは、年齢（70歳未満か70歳以上か）や所得に応じて定められており、算定には(1)受診した月ごと、(2)受診者1人ごと、(3)医療機関ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）の条件下で行われます。
ただし入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。

手続き方法は以下の３通りの方法がありますが、いずれの場合も最終的に自身が負担する額は同じになります。

方法	事前手続き	窓口での自己負担	注意事項
①マイナンバーカードを保険証として利用	初回登録（1回のみ）	法定自己負担限度額まで
②限度額適用認定証を利用	証交付申請の都度	法定自己負担限度額まで	・有効期限は最大1年、更新手続きと証返却が必要です。 ・所得区分に変更が生じた場合は、証更新が必要です。
③高額療養費の申請	なし	3割相当詳細ページ	・支給までには診療月からおおよそ3カ月以上かかります。

①マイナンバーカードを保険証として利用（以下、マイナ保険証）する場合

オンライン資格確認が導入された医療機関等では、マイナ保険証で受診し患者本人が情報提供に同意することで、限度額適用認定証を提示しなくても、窓口での支払いを法定自己負担限度額までにとどめることが可能です。 健保組合への事前申請不要、急な入院等にも対応可能で、高額な医療費を一時的に立て替える必要がなくなりますので、マイナ保険証をご利用ください。
ただし、マイナ保険証を利用するためには、初回登録（1回のみ）が必要です。

厚生労働省：マイナンバーカードの健康保険証利用について 詳細ページ

※受診する医療機関等がオンライン資格確認を導入していない場合は「限度額適用認定証」を発行しますので、
　②のお手続きをお願いいたします。

②事前に手続きをして限度額適用認定証を利用する場合

③高額療養費の支給を受ける（事後払戻しを受ける）場合

提出書類	提出期限	補足・注意事項
高額療養費支給申請書	事態発生後 速やかに （医療機関等に かかった日から2年以内）	・医療機関等から提出される診療報酬明細書の審査を経て算定されますので、支給までには診療月からおよそ3カ月以上かかります。 ・高額療養費は、被保険者からの請求払いです。 ・健保組合は、高額療養費の該当可能性がある未請求の方には定期的にお知らせしています。 ・提出先は、三浦グループ健康保険組合です。
領収証（コピー可） ※領収証の添付がない場合は、各医療機関等から健保組合へ請求のあったレセプト（診療報酬明細書）により、算出します。

【70歳未満の方】

区分		法定自己負担限度額
ア	標準報酬月額83万円以上	252,600円+(医療費-842,000円)×１% 〈多数該当　140,100円〉
イ	標準報酬月額53万円～79万円	167,400円＋(医療費-558,000円)×1％ 〈多数該当　93,000円〉
ウ	標準報酬月額28万円～50万円	80,100円＋(医療費-267,000円)×1％ 〈多数該当　44,400円〉
エ	標準報酬月額26万円以下	57,600円 〈多数該当　44,400円〉
オ	市区町村民税非課税者等	35,400円 〈多数該当　24,600円〉

〈多数該当〉とは、直近12カ月の間に3回以上高額療養費の対象になった場合、4回目以降はさらに法定自己負担限度額が引き下がり、多数該当の限度額が適用される特例制度のことです。

高額療養費の計算方法

特例

• 高額多数該当の場合の高額療養費

  　病院にかかって12カ月の間に同一世帯で3カ月以上高額療養費の支給に該当した場合は、4カ月目からは(※)標準報酬月額83万円以上は140,100円、標準報酬月額53万円～79万円は93,000円、標準報酬月額50万円以下は44,400円、市区町村民税非課税世帯は24,600円の多数該当法定自己負担限度額を超えた分が高額療養費として給付されます。
  （入院時食事療養及び入院時生活療養の標準負担額は給付の対象にはなりません)

  【例】高額多数該当の場合の高額療養費

  
  

• 世帯で合算する合算高額療養費

  　一世帯で１人、1カ月、１病院・診療所(レセプト1件)につき、 21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は、 世帯で合算した負担額のうち法定自己負担限度額を超えた分が合算高額療養費として、払い戻されます。

  ※ 同一人物が1カ月に複数の病院で診療を受けた場合も、各病院での負担額が21,000円以上の場合は世帯合算の対象になります。

  【例】　世帯合算計算例

  
  

  ※一世帯に高齢受給者が含まれる場合は計算方法が異なります。
  詳しくは健保組合までお問い合せください。

• 高額介護合算療養費

  　医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、法定自己負担限度額（年額）を超えたとき、超えた額が支給されます。

  詳しくはこちら詳細ページ

• 特定疾病に該当する場合

  　血友病、血液凝固因子製剤によるHIV感染症、または、人工透析を必要とする慢性腎不全の長期療養患者については、自己負担額が10,000円/月になります。 （医師の証明を受け、健保組合に申請が必要です。）ただし、人工透析を必要とする慢性腎臓疾患については、標準報酬月額53万円以上の方の自己負担は20,000円/月になります。
  　残りの医療費は全額健保組合が負担します。

医療費負担額の計算は

• 診療月ごと

  　診療を受けた各月ごとに計算します。月をまたがって診療を受けた場合、 各月の医療費負担が法定自己負担限度額を超えていなければ、 複数月の合計がそれ以上であっても高額療養費は支給されません。

• 受診者ごと

  　受診した１人１人で計算します。 各人で21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は特例の合算高額療養費をご参照ください。

• 各病院ごと

  　受診した病院ごとに計算します。各病院で21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は、 特例の合算高額療養費をご参照ください。
  　※平成22年3月診療分まで、同一病院で複数の診療科を受診した場合は、各診療科ごとに計算します。ただし入院時にその病気の関連で同一病院内 の他科の診療を受けた場合は合算して計算します。 (ただし、歯科は別に計算します。）

• 入院と外来

  　入院と外来は分けて計算します。 また入院時食事療養及び入院時生活療養の標準負担額は高額療養費の対象になりません。

• 歯科

  　同じ病院または診療所の各診療科と歯科は分けて計算します。

※ １月１日から１２月３１日までに支払った医療費が一定金額以上になったときに確定申告によって、所得税・地方税の医療費控除を受けることができます。