届出・申請用紙一覧

印刷の上、ご記入後、各提出先へ送付ください。

※Excelファイルは、入力後に印刷も可
※ご利用の端末の設定により、正しく表示されない場合があります。その場合はパソコンにダウンロードしてからご利用ください。

• 新たに被扶養者に
  したいとき
• 被扶養者
  削除手続き
• 資格確認書を
  なくしたとき
• 名前が変わった
• 本人・家族
  が出産した
• 出産・育児
  のために
  休業する
• 立て替え払いをした
• 病気やケガで
  会社を休んだ
• 会社を辞める
• 死亡したとき
• 移送費
• 特定疾病
  療養費

区分	申請書類名	ダウンロード	提出先	簡易説明
適用	資格確認書（再）交付申請書		三浦工業㈱ 人事部 労務担当	資格取得時・経過措置終了時を除き、マイナ保険証を持っていない方が資格確認書の交付を申請するとき、また、資格確認書を失くしたとき
	資格情報のお知らせ再交付申請書		三浦工業㈱ 人事部 労務担当	※マイナポータルで確認（印刷）ができない方のみ マイナ保険証を持っている方が、資格情報のお知らせを失くしたとき
	健康保険被扶養者異動届		三浦工業㈱ 人事部 労務担当	家族に異動があったとき
	扶養事実申立書		三浦工業㈱ 人事部 労務担当	被扶養者異動届の提出に伴い、添付が必要なとき
	被保険者氏名変更（訂正）届		三浦工業㈱ 人事部 労務担当	被保険者の氏名に変更・訂正があったとき
	健康保険限度額適用認定証交付申請書		三浦グループ 健康保険組合	※マイナ保険証を持っていない方、または医療機関でマイナ保険証の受付ができない場合 窓口支払を法定自己負担限度額額までにするとき ※被保険者の事前申請が前提条件です。 申請のあった月を遡って、発行することはできません。
	特定疾病認定申請書		三浦グループ 健康保険組合	血友病、人口透析、抗ウイルス剤を投与している 後天性免疫不全症候群と診断されたとき
給付	療養費支給申請書（立替払い・治療用装具・輸血・はり・きゅう・あんま・マッサージ）		三浦グループ 健康保険組合	急病等によりマイナ保険証を持たずに受診し全額支払ったとき 医師の指示により治療用装具を作成し装着したとき、健康保険適用のはり・きゅう・あんま・マッサージの施術を受けたとき、など
	海外療養費支給申請書		三浦工業㈱ 人事部 労務担当	現地（海外）で診療を受けたとき ※療養目的で海外に出向いた際の診療は、対象外
	高額療養費支給申請書		三浦グループ 健康保険組合	高額な医療費を支払ったとき
	傷病手当金支給申請書		三浦工業㈱ 人事部 労務担当	被保険者が病気やけがで働けないとき
	出産手当金支給申請書		三浦工業㈱ 人事部 労務担当	被保険者が出産したとき
	出産育児一時金内払金支払依頼書		三浦グループ 健康保険組合	直接支払制度または受取代理制度を利用した場合で、 出産費用が法定給付額を下回ったとき
	出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）		三浦グループ 健康保険組合	受取代理制度を利用するとき
	出産育児一時金支給申請書		三浦グループ 健康保険組合	直接支払制度・受取代理制度を利用しないとき
	埋葬料（費）支給申請書		三浦工業㈱ 人事部 労務担当	死亡したとき
その他	第三者行為による傷病届		三浦グループ 健康保険組合	事故にあったとき