届出・申請用紙一覧

印刷の上、ご記入後、各提出先へ送付ください。

※Excelファイルは、入力後に印刷も可
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区分 申請書類名 ダウンロード 提出先 簡易説明
適用 被保険者証再交付申請書 pdf 三浦工業㈱
人事部
労務担当
保険証を失くしたとき
健康保険被扶養者異動届 pdf 三浦工業㈱
人事部
労務担当
家族に異動があったとき
健康保険限度額適用認定証交付申請書 pdf 三浦グループ
健康保険組合
窓口支払を法定自己負担限度額額までにするとき
※被保険者の事前申請が前提条件です。
申請のあった月を遡って、発行することはできません。
特定疾病療養受療証交付申請書
pdfpdf 三浦グループ
健康保険組合
血友病、人口透析、抗ウイルス剤を投与している
後天性免疫不全症候群と診断されたとき
給付 療養費支給申請書(立替払い・治療用装具・輸血・はり・きゅう・あんま・マッサージ) xlsx 三浦グループ
健康保険組合
急病等により保険証を持たずに受診し全額支払ったとき
医師の指示により治療用装具を作成し装着したとき、健康保険適用のはり・きゅう・あんま・マッサージの施術を受けたとき、など
pdf
海外療養費支給申請書 pdf 三浦工業㈱
人事部
労務担当
現地(海外)で診療を受けたとき
※療養目的で海外に出向いた際の診療は、対象外
pdf
高額療養費支給申請書 pdf 三浦グループ
健康保険組合
高額な医療費を支払ったとき
傷病手当金支給申請書 xlsx 三浦工業㈱
人事部
労務担当
被保険者が病気やけがで働けないとき
出産手当金支給申請書 xlsx 三浦工業㈱
人事部
労務担当
被保険者が出産したとき
出産育児一時金内払金支払依頼書
pdf 三浦グループ
健康保険組合
直接支払制度または受取代理制度を利用した場合で、
出産費用が法定給付額を下回ったとき
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用) pdf 三浦グループ
健康保険組合
受取代理制度を利用するとき
出産育児一時金支給申請書
xlsx 三浦グループ
健康保険組合
直接支払制度・受取代理制度を利用しないとき
埋葬料(費)支給申請書 別紙 三浦工業㈱
人事部
労務担当
死亡したとき
その他 第三者行為による傷病届 別紙 三浦グループ
健康保険組合
事故にあったとき