健保のしくみ

高額療養費「限度額適用認定証」の交付について

７０歳未満の方（※1）が外来診療や入院等により、高額な医療費を支払った場合、当健保組合では高額療養費を償還払い（※2）により給付しています。
しかし、あらかじめ高額な医療費が発生することがわかっている場合は、「限度額適用認定証」と「健康保険証」を医療機関等窓口にて提示する（※3）ことにより、所得区分（標準報酬月額）に応じた自己負担上限額までのお支払で済みます。（※4）
なお、「限度額適用認定証」は、被保険者の事前申請によって、健保組合が発行します。
申請のあった月を遡って、発行することはできません。

（※1）該当の方が70歳以上の場合は、「限度額適用認定証」ではなく、「高齢者受給者証」を医療機関等の窓口で提示します。「高齢受給者証」の交付申請は不要です。該当の方には健保組合よりお送りします。
但し、現役並み所得者の方は、（※５）をご参照ください。

（※2）該当被保険者に「高額療養費支給申請のご案内」をおこなっています。

（※3）医療機関窓口にて、「限度額適用認定証」の提示をしなかった場合は、高額療養費支給申請をおこなってください。

（※4）「限度額適用認定証」の提示により、医療費の支払いに係る高額療養費が、医療機関等から当健保組合に請求されます。（現物給付といいます。）

70歳以上の方が窓口での支払いを法定自己負担限度額におさえたいとき（※5）

これまで、70歳以上75歳未満の方については、高齢受給者証を提示することにより窓口負担が法定自己負担限度額までで済みましたが、平成30年8月診療分から70歳以上の現役並み所得者(標準報酬月額28万円～79万円)の方については限度額適用認定証の提示が必要になりました。
くわしくは「高齢者の医療」のページをご覧ください。

高齢者の医療（医療費が高額になったとき）詳細ページ

マイナンバーカードを保険証として利用（以下、マイナ保険証）することで、限度額適用認定証と同じ制度が利用できます。
オンライン資格確認が導入された医療機関等では、マイナ保険証で受診し患者本人が情報提供に同意することで、限度額適用認定証を提示しなくても、窓口での支払いを法定自己負担限度額までにとどめることが可能です。

高額な医療費を支払ったとき詳細ページ

手続き

下記申請書に必要事項を記入し、健保組合まで提出してください。後日「限度額適用認定証」を交付します。

提出書類	提出期限	補足・注意事項
健康保険限度額適用認定証交付申請書	速やかに	・原本を提出してください。・療養予定期間は最大1年間としてください。1年を超える場合は、有効期限が近づきましたら、再度、申請をお願いします。

医療費の限度額適用について

● 医療機関等の窓口では、必ず｢被保険者証｣に｢限度額適用認定証｣を添えて提出してください。(入院の場合は退院の際に返却されます)

● 窓口負担額は、医療機関ごとに１カ月につき、法定自己負担限度額までとなります。

区分		法定自己負担限度額
ア	標準報酬月額83万円以上	252,600円+(医療費-842,000円)×１% 〈多数該当　140,100円〉
イ	標準報酬月額53万円～79万円	167,400円＋(医療費-558,000円)×1％〈多数該当　93,000円〉
ウ	標準報酬月額28万円～50万円	80,100円＋(医療費-267,000円)×1％〈多数該当　44,400円〉
エ	標準報酬月額26万円以下	57,600円〈多数該当　44,400円〉
オ	市区町村民税非課税者等	35,400円〈多数該当　24,600円〉

● 入院時食事療養の標準負担額は対象になりません。

● 限度額の適用は同一月、同一医療機関での受診が対象です。
ただし、入院・外来（医科）・外来（歯科）は分けてそれぞれ計算します。

● 「限度額適用認定証」を提示しない場合は、従来どおり償還払いとなります。

● 世帯合算についての取り扱いは、従来どおり償還払いとなります。

【例】医療費の総額が50万円の場合
（標準報酬月額28万円～50万円の場合で食事負担を除く）

限度額認定証の提示により、窓口での支払いが一定の金額にとどめられます。

「限度額適用認定証」の返却について

次の場合には「限度額適用認定証」の返却をお願いします。

● 有効期限に達したとき
● 被保険者の資格がなくなったとき、被扶養者でなくなったとき
● 適用対象者が70歳になったとき
● 退職等により資格を喪失したとき
● 異動により被保険者証の記号が変わったとき
● 標準報酬月額の変更により法定自己負担限度額が変わったとき