届出・申請用紙一覧

ご注意ください!

2024年12月2日以降、保険証はマイナ保険証へと移行いたします。
経過措置として2025年12月1日まで従来の保険証をご利用いただくことが可能ですが、紛失や変更等で再発行はされませんのでマイナ保険証をご利用いただくようお願い致します。
また退職などで資格喪失されるとき、有効期限内の保険証(高齢受給者証・限度額適用認定証・資格確認書等を含む)をお持ちの場合は届出とあわせて返却してください。

保険給付に関する書類

病気やケガで動けない
移送承認請求書 -
結婚した・子供が生まれた
被扶養者異動届(通知書と2枚で1セット)※ -
被扶養者通知書(異動届と2枚で1セット)※ -
出産育児一時金・出産育児一時付加金請求書 -
出産手当金請求書 -
死亡した
埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書 -
傷病手当金請求書・傷病手当付加金請求書
傷病手当金請求書・傷病手当付加金請求書 -
医療費を立て替え払い
療養費請求書 -
健康保険限度額適用認定証
交通事故を起こした
第三者行為による傷病届
事故発生状況報告書
念書[被害者用]
同意書[被害者用]
誓約書[加害者用]

保険証に関する書類

生年月日・住所・氏名の変更、訂正
生年月日訂正届
住所変更届
氏名変更(訂正)届
同居・別居
被扶養者状況届
被扶養者が減ったとき
被扶養者異動届(通知書と2枚で1セット)※ -
被扶養者通知書(異動届と2枚で1セット)※ -
保険証をなくした
療養費請求書 -
会社を辞めて任意継続に入る
任意継続者資格申請書 -
被扶養者異動届 -
マイナ保険証・資格確認書関連
マイナンバーカードの健康保険利用登録の解除申請書 -
資格確認書交付申請書 -
資格確認書交付申請書(任意継続用) -

保健事業に関する書類

健康診断
補助金支給請求書
人間ドック申込書・受診券
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