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ご注意ください！
2024年12月2日以降、保険証はマイナ保険証 ≫へと移行いたします。
経過措置として2025年12月1日まで従来の保険証をご利用いただくことが可能ですが、紛失や変更等で再発行はされませんのでマイナ保険証をご利用いただくようお願い致します。
また退職などで資格喪失されるとき、有効期限内の保険証（高齢受給者証・限度額適用認定証・資格確認書等を含む）をお持ちの場合は届出とあわせて返却してください。
経過措置として2025年12月1日まで従来の保険証をご利用いただくことが可能ですが、紛失や変更等で再発行はされませんのでマイナ保険証をご利用いただくようお願い致します。
また退職などで資格喪失されるとき、有効期限内の保険証（高齢受給者証・限度額適用認定証・資格確認書等を含む）をお持ちの場合は届出とあわせて返却してください。
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| 適用・給付関連 | ダウンロード | 簡易説明 | |
|---|---|---|---|
| 用紙 | 記入例 | ||
| 健康保険被扶養者異動届 | pdf |
被扶養者の範囲等について 被扶養者認定に必要な添付書類 会社異動（転籍）、再雇用、任意継続の場合、扶養状況に変更がなくても当申請書の提出が必要です。 認定（増員）の場合 マイナンバーの記載が必要です（本人確認書類の添付は不要） マイナンバーの安全管理のため、できるだけ追跡可能な方法で提出してください。 |
|
| 被扶養者現況届 | |||
| 就労に関する雇用契約証明及び申立書 | 収入がある方は必ずご提出ください。 （勤務先に記入いただき、収入の見込みを証明してもらってください。） |
||
| 雇用保険受給内容確認書 | 仕事を辞められた方は必ずご提出下さい。 | ||
| 誓約書 | |||
| マイナンバー届 | 被扶養者届・異動届申請書（認定の場合）にマイナンバーを未記入の状態で申請された場合、マイナンバー取得後、提出してください（本人確認書類の添付は不要）。 会社への届出とは別に健保への提出が必要です。 マイナンバーの安全管理のため、できるだけ追跡可能な方法で提出してください。 |
||
| 被保険者証再交付申請書※ | 滅失の場合は必ず警察に届出し受理番号を申請書に記入してください | ||
| 任意継続被保険者資格取得申請書※ | pdf |
退職した翌日から20日以内に申請用紙をご提出ください | |
| 任意継続被保険者資格喪失申出書※ | |||
| 任意継続保険料還付請求書 | |||
| 配偶者の暴力行為に係る届出用紙 | |||
| 限度額適用認定申請書※ | マイナ保険証を利用すれば、限度額適用認定証の事前申請は不要です。申請前にマイナ保険証のご利用をぜひご検討ください。 | ||
| 特定疾病療養受療証交付申請書※ | |||
| 住所変更届 | |||
| 療養費支給申請書※ | 申請用紙にて添付書類をご確認ください | ||
| 海外療養費支給申請書※ | 説明 医科 歯科 |
歯科の場合は治療部位が必要になりますのでドクターに確認する等、必ず「どの歯」を治療されたか判るように記載するように注意してください。 | |
| 傷病手当金請求書※ | |||
| 埋葬料（費）請求書※ | |||
| 家族埋葬料請求書※ | |||
| 出産手当金請求書※ | |||
| 出産育児一時金請求書※ | |||
| 出産育児一時金等内払金支払依頼書※ | |||
| <受取代理用>出産育児一時金申請書※ | - | - | 健康保険組合へお問い合わせください |
| 保健施設実施計画書 | |||
| 保健施設実施てん末書 | |||
| 第三者の行為による負傷届 | |||
| 自治体健康診断診査補助金申請書 | 30才以上の被扶養者（配偶者のみ）が対象となります。 任意継続加入者は対象外となります。 |
||
| 健診補助申請書 | - | 被保険者用、被扶養者用、任意継続（被保険者・被扶養者）用 領収書・健診結果（全て）のコピー、人間ドック結果報告書の3点を添付して下さい。 任意継続加入者のオプション検査費用(婦人科検診含む）は全て自己負担となります。 |
|
| 保養所利用補助金申請書 ※休止中 | - | - | 保養所利用補助金支給はH26年度をもちまして休止とさせて頂きます |
| インフルエンザ予防接種補助金請求書 | 任意継続加入者は対象外となります | ||
| 資格確認書（再）交付申請書 | pdf |
||
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | |||
※記号、番号に代えてマイナンバーでの申請もできます。マイナンバーで申請する場合は、各種申請書の備考欄にマイナンバーを記入してください。
備考欄がない場合は、余白部分にマイナンバーと明記し、マイナンバーの記入をお願いします。
マイナンバーでの申請の場合は、本人確認書類（個人番号確認及び身元確認）の添付が必須となります。
詳細につきましては、健康保険組合までご連絡ください。