保険給付とは

健康保険では、本人（被保険者）やその家族（被扶養者）が業務外で病気やケガをしたとき、または出産したときや亡くなったときに、定められた各種の給付金を支給します。これを保険給付といい、医療を給付する現物給付、現金を給付する現金給付があります。
給付の対象となるのは、あらかじめ保険の適用が認められている療養に限られています。

年齢別の給付割合

医療保険制度により、かかった医療費は全額を自己負担するわけではなく、保険給付以外の部分を負担します。負担割合（給付割合）は年齢別に決められています。

義務教育就学前まで

義務教育就学前とは小学校に入学する前の6歳未満の子のことをいいます。入学する年の3月末までは、負担割合が2割になります。ただし市区町村などの各自治体ごとに乳幼児医療費助成制度があり、自己負担分の全部または一部が助成されることがありますので、詳しくはお住まいの地域の市区町村役場にお問い合わせください。

70歳以上75歳未満

70歳以上75歳未満の方の負担割合は、現役並み所得者を除き2割負担と定められています。 平成26年4月より従来の特例措置対象の方や低所得者の負担に配慮しつつ、新たに70歳となる方より2割負担になりました。 詳しくは「高齢者の医療」をご覧ください。

75歳以上の高齢者については「後期高齢者医療制度」をご覧ください。

現物給付と現金給付

健康保険の給付には、現物給付と現金給付があります。 診療や投薬などの医療行為で支給されるものを現物給付、出産育児一時金、埋葬料など要した費用を支給されるものを「現金給付」といいます。

法定給付と付加給付

健康保険法で決められている給付が法定給付です。 付加給付とは、健康保険組合などがそれぞれ独自の規約に基づき、法定給付に上乗せして任意に支給する給付のことです。

当健康保険組合では、医療費が高額になり自己負担額等を超えたときに一部負担還元金、家族療養費付加金、または合算高額療養費付加金などを給付いたします。

業務上や通勤途中によるケガは労災保険の適用です

業務上の原因による病気やケガ、通勤途中に被った病気やケガについては、健康保険での給付は行われず原則として労災保険の適用となります。
重複して給付を受けることはできませんのでご注意ください。

給付制限

給付制限とは健康保険の給付の一部または全部を停止することです。
健康保険では以下に該当する場合、給付の一部または全部を停止することがあります。

・故意に事故を起こした場合
・医師や健康保険組合の指示に従わなかったとき
・犯罪行為で病気やケガになったとき
・けんかや泥酔など著しい不行跡で病気やケガになったとき
・詐欺または不正な支給を受けようとしたとき

これらの行為は給付制限だけでなく犯罪行為として罰せられることもあります。