弾性着衣等を購入するとき

支給対象

リンパ節郭清術を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫治療のために使用される、着圧30mmHg以上の弾性着衣（弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ、弾性包帯等）が支給の対象となります。
保険医の治療を受けた後で指示書を受けてください。ただし、関節炎や腱鞘炎により強い着圧では明らかに装着に支障をきたす場合など、医師の判断により特別の指示がある場合は20mmHg以上の着圧であっても支給されます。

給付額

下記の金額（税込）を上限とし、弾性着衣の購入に要した金額の7割が給付されます。
（義務教育就学前は8割。70歳～74歳の方は8割（一定以上所得者は7割）給付）

装具名	支給上限金額（税込）
弾性ストッキング	28,000円（片足用の場合は25,000円）
弾性スリーブ	16,000円
弾性グローブ	15,000円
弾性包帯(※1)	上肢7,000円　下肢14,000円

※1．弾性包帯については、医師の判断により弾性着衣を使用できないとの指示がある場合に限り支給対象となります。

例：12,000円（税込）の弾性ストッキング2着（洗い替え用を含む）を購入
24,000円（実費12,000円×2）×0.7＝16,800円

例：35,000円（税込）の弾性ストッキング2着（洗い替え用を含む）を購入
56,000円（支給上限額28,000円×2）×0.7＝39,200円

支給限度数

一度に購入する弾性着衣は、洗い替えを考慮し、装着部位毎に2着を限度とします。

更新

更新については、弾性着衣等装着指示書の指示日を基準として、前回購入後6ヶ月経過した指示日であること
更新申請の際も、新規と同様に下記の提出書類がすべて必要となります。

提出書類

①被保険者・被扶養者療養費支給申請書(治療用装具)
②弾性着衣等を購入した際の領収書と明細書（内訳書）の原本
　※医師の指示日以降の購入のもの
　※振込証明等では支給できません。
③療養担当に当たる医師の弾性着衣等の装着指示書の原本
　※装着部位、手術年月日、処置年月日、着圧指示などが明記されていること
④作成した装具の写真（A4用紙に印刷でも可）
　装具を外した状態で多方向から3枚以上。メーカー名のあるものは分かるように撮影してください。
①～④全てセットでご提出ください。

• 被保険者・被扶養者療養費支給申請書(治療用装具)   
• ※任意継続被保険者用　記入例