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azbilグループ健康保険組合

高額な医療費を支払った

医療機関等の窓口で高額な医療費を支払ったとき、自己負担額が上限額を超えた場合に、その超えた額を支給する「高額療養費」という制度があります。

その際の自己負担の上限額とは、年齢(70歳未満か70歳以上か)や所得に応じて定められており、算定には(1)受診した月ごと、(2)受診者1人ごと、(3)医療機関ごと(外来・入院別、医科・歯科別など)の条件下で行われます。ただし入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。

なおazbilグループ健康保険組合では、さらなる自己負担額の軽減をはかるため、azbilグループ健康保険組合独自の給付(付加給付)があります。法定自己負担限度額のうち、付加給付控除額25,000円を超えた分が一部負担還元金(付加給付)として支給されます。

医療機関の窓口で支払いの後、医療機関等から提出される診療報酬明細書の審査を経て算定されますので、支給までには診療月からおよそ3カ月以上かかります。


●事前に申請をして限度額適用認定証を利用する(窓口での支払いを限度額に抑える)場合と
●高額療養費の支給を受ける(事後払戻しを受ける)場合の、
二通りの方法があります。
最終的にご自身が負担する支払額は同じ(付加給付控除額まで)になります。

【事前申請】窓口での支払いを法定自己負担限度額に抑えたいとき

事前に申請することで医療機関の窓口での支払いを法定自己負担限度額までにとどめることが可能な「限度額適用認定証」の制度があります。
「限度額適用認定証」を病院に提出することにより高額な医療費を支払う必要がなくなりますので、医療費が高額になると見込まれる場合であればこちらの制度をご利用ください。

下記申請書に必要事項を記入し、azbilグループ健康保険組合まで提出してください。
後日「限度額適用認定証」を交付します。

  • 健康保険限度額適用認定申請書    (記入例)

高額療養費の支給を受けたいとき

azbilグループ健康保険組合では、高額療養費の支給は自動給付をしているため申請手続きは不要です。
医療機関等から提出される診療報酬明細書の審査を経て算定されますので、支給までは診療月からおよそ3ヶ月かかります。
ただし、医療機関や審査機関の都合により遅れる場合があります。
支給決定後に『給付金支給決定通知書』が送付されますのでご確認ください。
健幸マイポータルでもご確認できますので、ご確認ください)

高額療養費の法定自己負担限度額(月額)

70歳未満の方

所得区分 (A)法定自己負担限度額 (B)給付控除額
課税所得690万円以上
(標準報酬月額83万円以上)
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
《多数該当:140,100円》
25,000円
課税所得380万円以上
(標準報酬月額53~79万円)
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
《多数該当:93,000円》
課税所得145万円以上
(標準報酬月額28~50万円)
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
《多数該当:44,400円》
課税所得145万円未満
(標準報酬月額26万円以下)
57,600円
《多数該当:44,400円》
市区町村民税非課税者等 35,400円
《多数該当:24,600円》

《多数該当》とは、直近12カ月の間に3回以上高額療養費の対象になった場合、4回目以降はさらに法定自己負担限度額が引き下がり、多数該当の限度額が適用される特例制度のことです。 当健康保険組合では付加給付金を設けておりますので、最終的には付加給付控除額25,000円までの自己負担分になります。

70歳以上の方の高額療養費についてはこちら
高齢者の医療(医療費が高額になったとき:高額療養費)

高額療養費および一部負担還元金の計算方法

高額療養費および一部負担還元金の計算方法
高額療養費及び一部負担還元金の計算例

70歳未満 所得区分:標準報酬月額28万円~53万円未満の場合

高額療養費及び一部負担還元金の計算例

特例

高額多数該当の場合の高額療養費

病院にかかって12ヵ月の間に同一世帯で3ヵ月以上高額療養費の支給に該当した場合は、 4ヵ月目からは標準報酬月額83万円以上は140,100円、標準報酬月額53万円~83万円未満は93,000円、標準報酬月額50万円以下は44,400円、市区町村民税非課税世帯は24,600円の多数該当法定自己負担限度額を超えた分が高額療養費として給付されます。
(入院時食事療養及び入院時生活療養の標準負担額は給付の対象にはなりません。)

高額多数該当の場合の高額療養費

1年以内に保険証の記号が変わられた方(例:任意継続になられた方、転勤・転籍された方)で、多数高額療養費(直近の1年間で高額療養費に4回以上該当する場合)に該当される方はご連絡ください。

世帯で合算する合算高額療養費

一世帯で1人、1ヵ月、1病院・診療所(レセプト1件)につき、21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は、世帯で合算した負担額が法定自己負担限度額を超えた分が合算高額療養費として、払い戻しされます。
さらにazbilグループ健康保険組合では法定自己負担限度額に対し、25,000円(azbilグループ健康保険組合の負担限度額)×合算した件数を控除した額が合算高額療養付加金として払い戻しされます。(他の法令で公費負担される分は除きます。)

※同一人物が1ヵ月に複数の病院で診療を受けた場合も、各病院での負担額が21,000円以上の場合は世帯合算の対象になります。

高額療養費及び一部負担還元金の計算例

70歳未満 所得区分:標準報酬月額28万円~53万円未満の場合

高額療養費及び一部負担還元金の計算例

※一世帯に高齢受給者が含まれる場合は計算方法が異なります。詳しくはazbilグループ健康保険組合までお問い合わせください。

医療と介護を合算する高額介護合算療養費

医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、法定自己負担限度額(年額)を超えたとき、超えた額が支給されます。


特定疾病に該当する場合

血友病、血液凝固因子製剤によるHIV感染症、または、人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期療養患者については、azbilグループ健康保険組合に届出て、承認されれば自己負担額が10,000円/月になります。(ただし、人工透析を必要とする慢性腎臓疾患については、上位所得者の自己負担額が20,000円/月となります。)
残りの医療費は全額azbilグループ健康保険組合が負担します。

医療費負担額の計算は

  • 診療月ごと
    診療を受けた各月ごとに計算します。月をまたがって診療を受けた場合、各月の医療費負担が法定自己負担限度額を超えていなければ、複数月の合計がそれ以上であっても高額療養費は支給されません。
  • 受診者ごと
    受診した1人1人で計算します。各人で21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は特例の合算高額療養費をご参照ください。
  • 各病院ごと
    受診した病院ごとに計算します。各病院で21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は、 特例の合算高額療養費をご参照ください。
  • 入院と外来
    入院と外来は分けて計算します。また入院時食事療養及び入院時生活療養の標準負担額は高額療養費の対象になりません。
  • 歯科
    同じ病院または診療所の各診療科と歯科は分けて計算します。

1月1日から12月31日までに支払った医療費が一定金額以上になったときに 確定申告によって医療費控除を受けることができます。


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