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ご注意ください！ 2024年12月2日以降、保険証はマイナ保険証 ≫へと移行いたします。
経過措置として2025年12月1日まで従来の保険証をご利用いただくことが可能ですが、紛失や変更等で再発行はされませんのでマイナ保険証をご利用いただくようお願い致します。
また退職などで資格喪失されるとき、有効期限内の保険証（高齢受給者証・限度額適用認定証・資格確認書等を含む）をお持ちの場合は届出とあわせて返却してください。

用紙名 用紙 簡易説明 関連ページ
1 健康保険被扶養者（異動）届兼改姓届 扶養家族に増減があったとき、本人が改姓したとき 被扶養者の認定基準とは？
被扶養者加入手続き
被扶養者削除手続き
2 夫婦共同扶養（夫婦共働き）収入額確認表 夫婦共同で扶養する場合
3 健康保険住所変更届 住所が変わったとき
4 資格確認書滅失届兼再交付申請書書 資格確認書を紛失したり破損したとき 保険証をなくしたとき
保険証
5 被保険者証滅失届（資格喪失時） 2025年12月1日までに退職する場合、住友ゴム工業健康保険組合発行の保険証を返却していただく必要がありますが、紛失等で返却できないとき
6 被保険者証回収不能届 保険証が返却できないとき（事業主用）
7 任意継続被保険者資格取得申請書 退職後も引き続き保険を継続するとき 会社を辞めた後の任意継続
8 療養費支給申請書 医療費を立替え払いしたとき 医療費を立替払いしたとき
9 限度額適用認定申請書 入院時・外来受診時に窓口負担額を限度額までで済ませたいとき 限度額適用認定証
10 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 高額な医療費・介護サービス料の払い戻しを受けたいとき 医療保険と介護保険の自己負担合算額が高額だったとき
11 出産育児一時金内払金（差額）支払依頼書 被保険者・被扶養者が出産したとき（1）直接支払制度（差額の支給を申請するとき） 出産したとき
12 出産育児一時金支給申請書（受取代理用） 被保険者・被扶養者が出産したとき（2）受取代理制度
13 出産育児一時金支給申請書 被保険者・被扶養者が出産したとき（3）両制度を利用しないとき
14 出産手当金請求書 産休で給料をうけられないとき 出産で仕事を休んだとき
15 傷病手当金請求書 病気やけがで仕事につけないとき 病気やケガで仕事を休んだとき
16 埋葬料（費）請求書 被保険者・被扶養者が亡くなったとき 亡くなったとき
17 療養費支給申請書
（償還払い用：あんまマッサージ）		 あんまマッサージで立替え払いしたとき 柔整師、はり・きゅう、あんま・マッサージなどの施術を受けたとき
18 同意書（あんまマッサージ） あんまマッサージ用同意書
19 療養費支給申請書
（償還払い用：はりきゅう）		 はりきゅうで立替え払いしたとき
20 同意書（はりきゅう） はりきゅう用同意書
21 資格情報のお知らせ再交付申請書 2024年10月以降に発行された「資格情報のお知らせ」を紛失等された方で、かつ、個人の「マイナポータル」で資格情報が確認できないとき 保険証（健康保険に加入していることを示す証明）
22 資格確認書交付申請書 2024年12月1日以前に発行された「住友ゴム工業健康保険組合の健康保険証」を紛失等された方で、かつ、「マイナンバーカード未取得」や「マイナ保険証未登録」の方が「資格確認書」(＝保険証の代わりになるもの)をSmartHRで発行申請するとき
23 （被保険者・被扶養者用）個人番号届出書 マイナンバーに変更があったとき マイナンバーに変更があったとき