申請用紙

適用関連（資格／保険証 等）

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1 健康保険資格確認書申請書及び再交付申請書 用紙 記入例 資格確認書を（再）発行するとき 資格確認書
2 資格情報のお知らせの再交付申請書 用紙 記入例 資格情報のお知らせを再発行するとき 保険証（健康保険に加入していることを示す証明）
3 健康保険被保険者証等滅失届 用紙 記入例 被保険者証等をなくしたとき 被保険者証等をなくしたとき
4 任意継続被保険者資格取得申請書 用紙 退職後引き続き健康保険に加入するとき 会社を辞めた後の任意継続
退職したとき
5 任意継続被保険者資格喪失申出書 用紙 2年間の満了を迎えず、途中で任意継続をやめるとき

給付関連

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1 療養費支給申請書 用紙 記入例 保険証不携帯で病院にかかったときや治療装具などを作ったとき 立替払いをしたとき
2 高額療養費支給申請書 用紙 記入例 医療費の自己負担額が高額になったとき 高額な医療費を支払ったとき
3 傷病手当金請求書
※用紙はＡ３サイズで印刷して下さい。		 用紙 記入例 被保険者が傷病により4日以上休業して給料の支払いがない、もしくは給付額より低いとき 病気やケガで会社を休んだとき（働けないとき）
4 埋葬料(費)請求書 用紙 被保険者・被扶養者が亡くなったとき 亡くなったとき
5 出産育児一時金内払金支払依頼書 用紙 記入例 出産育児一時金の差額を請求するとき 本人または被扶養者が出産したとき
6 出産手当金請求書
※用紙はＡ３サイズで印刷して下さい。		 用紙 記入例 被保険者が出産のため仕事を休むとき 出産で仕事を休んだとき
7 移送費申請書 用紙 記入例 入院・転院時等の移送費 入院・転院等にかかる移送費
8 限度額適用認定申請書 用紙 記入例 入院費用窓口支払を自己負担限度額までにするとき 「限度額適用認定証」の交付について
9 特定疾病療養受療証交付申請書 用紙 人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病の治療を受けるとき 特定疾病療養費

第三者行為関連

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1 傷病届（第三者行為・その他）
※用紙はＡ３サイズで印刷して下さい。		 用紙      交通事故など第三者の行為により病気やケガをしたとき 第三者行為によりケガをしたとき
2 事故発生状況報告書 用紙
3 誓約書 用紙
4 念書（兼同意書） 用紙