医療機関等の窓口で高額な医療費を支払ったとき、自己負担額が上限額を超えた場合に、その超えた額を支給する「高額療養費」という制度があります。

その際の自己負担の上限額とは、年齢（70歳未満か70歳以上か）や所得に応じて定められており、算定には(1)受診した月ごと、(2)受診者1人ごと、(3)医療機関ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）の条件下で行われます。ただし入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。

またこの高額療養費の給付を受けるには一旦、医療機関の窓口で支払いを行う必要があります。その後、医療機関等から提出される診療報酬明細書の審査を経て算定されますので、支給までには診療月からおよそ3カ月以上かかります。

高額療養費の支給を受ける（事後払戻しを受ける）場合と、事前に手続きをして限度額適用認定証を利用する（窓口での支払いを限度額に抑える）場合の二通りの方法がありますが、最終的に自身が負担する支払い額は同じになります。

所得区分ごとに自己負担限度額が設定されています。多数回該当とは、直近12カ月の間に3回以上高額療養費の対象になった場合、4回目以降はさらに自己負担限度額が引き下がり、多数該当の限度額が適用される特例制度のことです。
令和8年8月からは年間上限額が設定されました。これにより長期療養者の負担増を抑え年間にかかる医療費の見通しが立てやすくなります。

令和8年8月から令和9年7月まで

（※）所得区分が、年収200万円以下（標準報酬15万円以下）に該当された方は、年間上限41万円が適用され令和9年8月以降に償還払いされます。

令和8年7月末まで

【70歳以上の方】

70歳以上の方の外来特例についてはこちらをご覧ください。

・高齢者の医療

医療費が1件だけでは高額療養費の支給対象にならない場合でも、世帯合算することにより支給対象となる場合があります。

世帯合算とは、同一世帯の被保険者および被扶養者が、同じ月に支払った医療費が、1人ごと、1医療機関ごとに21,000円以上となったものを合算し、自己負担限度額を超えているかどうかを判定する仕組みです。この場合の「世帯」とは住民票上の世帯ではなく、当健康保険組合に加入している被保険者および被扶養者のことです。

なお70歳以上75歳未満の方であれば、21,000円以上という要件はなく、同じ月に支払った自己負担額をすべて合算することができます。

直近12ヶ月の間に同一世帯で３回以上高額療養費が支給された場合、４回目以降からはさらに自己負担限度額が引き下がる《多数回該当》という制度があります。標準報酬月額に応じた多数回該当の自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。

ただし、国民健康保険から当健康保険組合に加入した場合など、保険者（健康保険組合、協会けんぽ、共済 組合、国民健康保険など）が変わった場合には支給回数は通算されません。

高額療養費の算定にはいくつかの要件があり、いずれの場合も「1日〜末日」の1カ月の間にかかった医療費を基準にします。 例えば、ある月の後半から次月の前半にかけて支払った医療費は、２カ月分としてわけて計算されることになるので注意が必要です。 また、入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。

基準要件	詳細（合算は当健康保険組合に加入している家族の場合）
1）受診者ごと	・受診者１人ごとに算定 ・1件21,000円以上の自己負担があれば世帯合算可 ・70歳以上は全額世帯合算可
2）診療月ごと	１カ月（歴月：１日〜末日）を単位として算定
3）医療機関ごと	・同一医療機関であっても入院・外来、医科・歯科は別 ・同一医療機関(診療科)が発行した処方せんにおける薬剤費等は合算可

ただし国や自治体から公費負担等の助成を受けている場合は公費が優先され重複して給付を受けることはできません。 該当される方は健康保険組合までお知らせください。

世帯内に介護保険の受給者がいる場合、毎年8月から1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担を合計し、基準額を超えた場合に、その超えた金額を支給する高額介護合算療養費という制度があります。

人工腎臓を実施している慢性腎不全、血友病、坑ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群については、あらかじめ健保組合に申請して交付を受けた「特定疾病療養受給者証」をマイナ保険証とともに受診の際、提示すれば、１ヵ月の自己負担が10,000円になります。【ただし、人工透析を必要とする慢性腎臓疾患については、標準報酬月額53万円以上の自己負担が20,000円/月となります。】
残りの医療費は、全額健保組合が負担します。

高額療養費の支給は、事務手続きの都合上、診療月からおよそ３ヵ月後となります。
従って、その間の家計の負担を少しでも軽くするために、高額療養費が支給されるまでの間、貸付制度があります。

70歳以上の被保険者または被扶養者の方の1年間（前年8月1日〜7月31日）の外来療養にかかる自己負担額合計が144,000円を超えた場合、 その超えた額が高額療養費として支給されます。該当者には通知書を発行いたしますので申請等は不要です。

ただし基準日（7月31日）時点で、所得区分「一般」または「低所得者」に該当する方が対象になります。「現役並み所得者�T〜�V」区分であった期間の自己負担額は計算に含まれません。
また「対象期間」において月ごとの高額療養費が支給されている場合は、そのうち外来診療分として既に支給された額を差し引いて計算します。