健保のしくみ
健保のしくみ
保険給付一覧
本人（被保険者）、家族（被扶養者）が病気、ケガ、出産、死亡したとき診療費を負担したり、
いろいろな給付金を支給します。
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| 本人（被保険者） | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 法定給付 | 付加給付 | |||||||||
| 病気やケガをしたとき | ||||||||||
| 療養の給付 |
医療費に下記給付割合を乗じた額
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・一部負担還元金 ※算出額が500円未満は不支給100円未満の端数があるときは、その端数は切り捨て ※高額療養費が支給されるときはその額は除く。 ※入院時の食事の患者負担額は除く。 |
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| 保険外併用療養費 | 差額負担の医療を受けたとき、 健康保険のワク内は上記と同じ |
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| 療養費 | 立て替え払いした後でプリマハム健保組合に請求すれば一定基準額を支給 | |||||||||
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高額療養費 合算高額療養費 |
医療自己負担額が1レセプト(1人、1ヶ月、1病院、1診療科単位、入院・外来別）につき5段階の所得区分に応じた法定自己負担限度額を超えた場合、その超えた分を高額療養費として支給 |
・合算高額療養費付加金 ※算出額が500円未満は不支給100円未満の端数があるときは、その端数は切り捨て |
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| 高額介護合算療養費 | 1年間に医療保険と介護保険にかかった自己負担の合算 | --- | ||||||||
| 訪問看護療養費 |
定められた費用に下記給付割合を乗じた額
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| 入院時食事療養費 |
食事療養標準負担額（自己負担する食費）を超えた額 （70歳以上の方はこちら） |
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| 入院時生活療養費 | 65歳以上の方が療養病床に入院したとき、生活療養標準負担額（自己負担する食費・居住費）を超えた額 | --- | ||||||||
| 移送費 | 基準内であればかかった費用全額 （ただし、事前申請の必要あり） |
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| 病気やケガで働けないとき | ||||||||||
| 傷病手当金 |
休業1日につき標準報酬日額の3分の2相当額を1年6ヵ月間
●被保険者期間が1年以上ある人
●被保険者期間が1年未満の人 (1)支給開始日以前の直近の継続した各月の標準報酬月額の平均額の三十分の一相当額。 (2)支給開始年度の前年度の9月30日における全被保険者の平均標準報酬月額の三十分の一相当額。 |
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| 出産したとき | ||||||||||
| 出産手当金 |
休業1日につき標準報酬日額の3分の2相当額が支給されます。
産前42日
●被保険者期間が1年以上ある人
●被保険者期間が1年未満の人 (1)支給開始日以前の直近の継続した各月の標準報酬月額の平均額の三十分の一相当額。 (2)支給開始年度の前年度の9月30日における全被保険者の平均標準報酬月額の三十分の一相当額。 |
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| 出産育児一時金 |
産科医療補償制度加入医療機関 500,000円（令和5年4月1日～） 産科医療補償制度未加入医療機関 488,000円（令和5年4月1日～） |
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| 死亡したとき | ||||||||||
| 埋葬料 | 一律50,000円 | --- | ||||||||
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埋葬費 (生計維持関係にあった人が いない場合） |
埋葬に要した実費（埋葬料の範囲内） | --- | ||||||||
| 家族（被扶養者） | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 法定給付 | 付加給付 | |||||||||
| 病気やケガをしたとき | ||||||||||
| 家族療養の給付 |
医療費に下記給付割合を乗じた額
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・一部負担還元金 ※算出額が500円未満は不支給100円未満の端数があるときは、その端数は切り捨て ※高額療養費が支給されるときはその額は除く。 ※入院時の食事の患者負担額は除く。 |
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| 保険外併用療養費 | 差額負担の医療を受けたとき、 健康保険のワク内は上記と同じ |
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| 家族療養費 | 立て替え払いした後でプリマハム健保組合に請求すれば一定基準額を支給 | |||||||||
| 家族高額療養費合算高額療養費 | 医療自己負担額が1レセプト(1人、1ヶ月、1病院、1診療科単位、入院・外来別）につき5段階の所得区分に応じた法定自己負担限度額を超えた場合、その超えた分を高額療養費として支給 |
・合算高額療養費付加金 ※算出額が500円未満は不支給100円未満の端数があるときは、その端数は切り捨て |
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| 高額介護合算療養費 | 1年間に医療保険と介護保険にかかった自己負担の合算 | --- | ||||||||
| 訪問看護療養費 |
定められた費用に下記給付割合を乗じた額
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| 入院時食事療養費 |
食事療養標準負担額（自己負担する食費）を超えた額 （70歳以上の方はこちら） |
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| 入院時生活療養費 | 65歳以上の方が療養病床に入院したとき、生活療養標準負担額（自己負担する食費・居住費）を超えた額 | --- | ||||||||
| 家族移送費 | 基準内であればかかった費用全額 （ただし、事前申請の必要あり） |
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| 出産したとき | ||||||||||
| 家族出産育児一時金 |
産科医療補償制度加入医療機関 500,000円（令和5年4月1日～） 産科医療補償制度未加入医療機関 488,000円（令和5年4月1日～） |
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| 死亡したとき | ||||||||||
| 埋葬料 | 一律50,000円 | --- | ||||||||