届出・申請用紙

適用・給付

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用紙 記入例
1 被扶養者該当・不該当届 新たに扶養家族が増えたり減ったりしたとき 新たに被扶養者にしたいとき
家族が増えた・減ったとき
亡くなったとき
2 氏名変更（訂正）届 名前が変わったとき 名前が変わったとき
3 資格記録事項訂正（取消）届 資格記録事項に変更があったとき
4 健康保険被保険者証再交付申請書 保険証を再発行するとき 保険証をなくしたとき
5 始末書（見本） 保険証をなくしたとき
6 任意継続被保険者資格取得申請書 退職後引き続き健康保険に加入するとき 会社を辞めるとき
会社を辞めた後の任意継続
7 任意継続被保険者資格喪失申請書 任意継続被保険者が就職等により他保険に加入したとき
8 介護保険被保険者海外赴任・国内帰任届 海外勤務による介護保険の適用手続
9 介護保険被保険者適用除外（解除）届 介護保険の適用を除外する手続
10 (被保険者)
出産育児一時金請求書		 直接支払制度を利用しないとき 出産したとき（出産育児一時金）
11 (家族)
出産育児一時金請求書
12 (被保険者)
出産育児一時金請求書　(差額申請用)		 直接支払制度を利用し、分娩機関での支払額が出産育児一時金よりも少なかったとき
13 (家族)
出産育児一時金請求書　(差額申請用)
14 資格喪失証明書交付申請書（出産育児一時金用） 資格喪失後、当健保から出産育児一時金の受給を希望する場合（直接支払制度を利用する場合のみ必要）
15 (被保険者・家族)
出産育児一時金支給選択届		 以前加入していた保険と当健保とどちらでも受給が可能なとき
16 育児休業取得者申出書 育児休業中の保険料免除申請 出産・育児のために休業するとき（保険料免除）
17 育児休業取得者終了届 育児休業中の保険料免除終了手続
18 出産手当金並出産手当付加金請求書 被保険者が出産のため仕事を休んだとき 出産で仕事を休んだとき(出産手当金)
19 産前産後休業取得者申出書 産前産後休業期間中に提出 出産・育児のために休業するとき（保険料免除）
20 産前産後休業取得者変更(終了)届 出産予定日どおりに出産した場合は提出不要
21 傷病手当金並傷病手当付加金請求書 被保険者が傷病により休業しているとき 病気やケガで会社を休んだとき（働けないとき）
22 療養費支給申請書 立替払いをしたとき
海外で療養を受けたとき		 立替払いをしたとき（療養費）
23 療養費明細書 治療用装具の場合は必要ありません
24 診療内容明細書 海外で療養を受けたとき
25 療養費支給申請書
（はり・きゅう用）		 はり・きゅうの立替払いをしたとき 柔整師・はり・きゅう・あんま（マッサージ）の施術
26 療養費支給申請書
（あんま・マッサージ用）		 あんま・マッサージの立替払いをしたとき
27 埋葬料(費)請求書 被保険者・被扶養者が亡くなったとき 亡くなったとき
28 移送承認申請（届）書 医師が入・転院が必要と認めた場合で、歩行が困難な状態のとき 入院・転送等にかかる移送費
29 移送費支給申請書
30 特定疾病療養受領証交付申請書 人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病の治療を受けるとき 特定疾病療養費(慢性腎不全・血友病で高額な医療費がかかるとき)
31 第三者行為による傷病届一式 自動車事故等、相手がいるケガのとき 事故にあったとき
32 健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書 標準報酬月額が28万円以上の高齢受給者の収入申請
33 食事療養標準負担額減額申請書 市区町村民税非課税者が入院し、食事療養標準負担額の減額を申請するとき
34 食事療養標準負担額差額支給申請書 市区町村民税非課税者が入院し、食事療養標準負担額の減額を申請するときで、入院日数が90日を超えた場合又は医療機関への減額認定証の提出が遅れた場合
35 健康保険限度額適用認定申請書 入院費用窓口支払を自己負担限度額までにするとき 限度額適用認定証の交付について
36 健康保険限度額適用・標準負担額認定申請書 市区町村民税非課税者が入院し、入院時負担限度額の適用と食事療養標準負担額の減額を申請するとき
37 （高齢受給者所得者Ⅰ判定）所得状況 上記申請で、低所得者Ⅰのとき
38 健康保険　資格確認書（再）交付申請書 資格確認書の交付を（再）申請するとき
39 健康保険　資格情報のお知らせ　再交付申請書 資格情報のお知らせの交付を再申請するとき

被扶養者認定に必要な提出書類

  • 「被保険者・被扶養者の資格喪失証明書」が必要な場合は、必要の都度健康保険組合にご依頼ください。
  • 「その他の証明書類」で、既定の証明書類がある場合、本人記入個所を記入後返送先をメモに明記し添付してください。

保健事業

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用紙 記入例
1 高額医療費資金貸付申込書 高額な医療費のため、３ヵ月後に高額療養費が支給されるまで貸付を希望するとき 福祉事業（貸付制度）
2 高額医療資金借用証 高額医療資金の貸付を受けたとき
3 在宅療養支援資金借入申込書 家族のための在宅療養を行うにあたって、居住家屋の屋内設備の改善などに必要な費用を貸付する
4 在宅療養支援資金借用証 在宅療養支援資金の貸付を受けたとき
5 出産費資金貸付申込書 出産育児一時金の支給を受けるまでの間、被保険者の申出により出産に必要な費用を貸付する
6 出産費資金貸付借用証 出産費資金の貸付を受けたとき
7 特定健康診査受診券発行依頼書 特定健診を受診するために受診券を発行してほしいとき 特定健診・人間ドックを受診する
8 人間ドック他、特定健診補助金支給申請書 個人で特定健診・生活習慣病健診・人間ドックの補助を受けて費用を請求するとき
9 問診票 1・2
10 その他各種健診補助金支給申請書 個人でその他各種健診の補助を受けるとき がん検診等の補助
11 共同利用保養所利用申込書 共同利用保養所を利用するとき 契約保養所
12 インフルエンザ予防接種補助金支給申請書 インフルエンザ予防接種の補助金を受けるとき インフルエンザ予防接種補助