保険給付とは

保険給付とは 健康保険では、本人(被保険者)とその家族(被扶養者)が業務外で発生した病気・けが、または出産・死亡の場合に、医療を提供したり定められた各種の給付金を支給します。これを保険給付といい、医療を給付する方法を現物給付、現金を給付する方法を現金給付と呼びます。
給付の対象となるのは、あらかじめ保険の適用が認められている療養に限られています。

年齢別の給付割合

病気やけがをしたときの給付割合は年齢別に決められています。

年齢別 給付 自己負担
義務教育就学前 8割 2割
義務教育就学後~69歳 7割 3割
70歳以上75歳未満 現役並み所得者 7割 3割
一般(上記以外) 8割 2割

義務教育就学前まで

義務教育就学前とは小学校に入学する前の6歳未満の子のことをいいます。入学する年の3月末までは、負担割合が2割になります。ただし市区町村などの各自治体ごとに乳幼児医療費助成制度があり、自己負担分の全部または一部が助成されることがありますので、詳しくはお住まいの地域の市区町村役場にお問い合わせください。

70歳以上75歳未満

70歳以上75歳未満の方の負担割合は、現役並み所得者を除き2割負担と定められています。 平成26年4月より従来の特例措置対象の方や低所得者の負担に配慮しつつ、新たに70歳となる方より2割負担になりました。 詳しくは「高齢者の医療」をご覧ください。

75歳以上の高齢者については「後期高齢者医療制度」をご覧ください。

現物給付と現金給付

保険給付を行う方法には、病気やけがをした場合に、これを治すために医療そのものを給付する方法と、 治療にかかった費用を給付する方法との二つの方法があります。 医療を給付する方法を現物給付、現金を給付する方法を現金給付と呼びます。

法定給付と付加給付

健康保険法で決められている給付が法定給付です。 付加給付は、それぞれの健康保険組合が独自に行う給付で、法定給付に上積みされます。

業務上や通勤途中によるケガは労災保険の適用です

業務上の原因による病気やケガ、通勤途中に被った病気やケガについては、健康保険での給付は行われず原則として労災保険の適用となります。
重複して給付を受けることはできませんのでご注意ください。

給付制限

給付制限とは健康保険の給付の一部または全部を停止することです。
健康保険では以下に該当する場合、給付の一部または全部を停止することがあります。

・故意に事故を起こした場合
・医師や健康保険組合の指示に従わなかったとき
・犯罪行為で病気やケガになったとき
・けんかや泥酔など著しい不行跡で病気やケガになったとき
・詐欺または不正な支給をうけようとしたとき

これらの行為は給付制限だけでなく犯罪行為として罰せられることもあります。
健康保険制度の健全な運営を阻害することになりますから、厳に慎んでくださるようお願いいたします。