海外で受診したとき

提出書類 用紙 記入例 添付書類
海外療養費支給申請書
  • 治療費の領収書(原本)
  • 旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し
  • 必要(外傷性の傷病)に応じて傷病原因届

上記の添付書類に関して、日本語以外で記載されている場合は、すべて日本語への翻訳が必要です。

診療内容明細書(様式A)
診療内容明細書(翻訳文 様式A’)
領収明細書(様式B)
領収明細書(翻訳文 様式B’)
歯科診療内容明細書
調査に関わる同意書(日本語と英語の両方とも記述が必要)
社会保険用国際疾病分類表

提出先について

  • 被保険者等の記号が「901」以外の方…各事業所の健保窓口(給与センター・総務部門)
  • 被保険者等の記号が「901」の方…当組合・給付課