小児弱視等の治療用眼鏡等

提出書類 用紙 記入例 添付書類
療養費支給申請書
（治療用装具以外）
  • 治療用眼鏡等を作成、または購入した領収書（原本）
    ※宛名は本人（お子さまのお名前）
    ※課税区分、消費税額、フレームやレンズの価格等、価格の内訳の明記が必要
  • 眼科医の治療用眼鏡等作成指示書（原本）
  • 患者の検査結果（原本）

提出先について

  • 被保険者等の記号が「901」以外の方…各事業所の健保窓口（給与センター・総務部門）
  • 被保険者等の記号が「901」の方…当組合・給付課

治療用眼鏡等を作成する製作所については、薬事法に規定する厚生労働大臣の認可を受けていることが必要です。またお住まいの自治体により「子ども医療費助成」などで眼鏡の作成費用の自己負担残額に対して助成を受けられる場合がありますので各自でご確認ください。