健保のしくみ

「限度額適用認定証」の交付について

高額療養費制度では、医療費が高額になり自己負担限度額を超えた場合、その超えた分が後から払い戻しされます。ただし払い戻しにはおよそ3ヶ月以上かかる為、一旦は多額の費用を支払って一時的に立て替えなくてはなりません。

70歳未満の方であればあらかじめ「限度額適用認定証」の交付を受け医療機関の窓口で提示することで、支払上限額が法定自己負担限度額までに抑えることができます。

【70歳以上の方が窓口での支払いを自己負担限度額におさえたいとき】

これまで、70歳以上75歳未満の方については、高齢受給者証を提示することにより窓口負担が法定自己負担限度額までで済みましたが、平成30年8月診療分から70歳以上の現役並み所得者(標準報酬月額28万円~79万円)の方については限度額適用認定証の提示が必要になりました。
くわしくは「高齢者の医療」のページをご覧ください。

高齢者の医療(医療費が高額になったとき)

手続き

下記申請書に必要事項を記入し、健康保険組合まで提出してください。 後日「限度額適用認定証」を交付します。

医療費の限度額適用について

所得区分 自己負担限度額
(A)
多数該当 付加給付控除額
(B)
課税所得690万円以上
(標準報酬月額83万円以上)
252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円 30,000円
課税所得380万円以上
(標準報酬月額53~79万円)
167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
課税所得145万円以上
(標準報酬月額28~50万円)
80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
課税所得145万円未満
(標準報酬月額26万円以下)
57,600円 44,400円
市区町村民税非課税者等 35,400円 24,600円
  • 医療機関等の窓口では、必ず「被保険者証」に「限度額適用認定証」を添えて提出してください。(入院の場合は退院の際に返却されます)
  • 窓口負担額は、医療機関ごとに1カ月につき、法定自己負担限度額までとなります。
  • 入院時食事療養の標準負担額は対象になりません。
  • 限度額の適用は同一月、同一医療機関での受診が対象です。
    ただし、入院・外来(医科)・外来(歯科)は分けてそれぞれ計算します。
  • 「限度額適用認定証」を提示しない場合は、従来どおり償還払いとなります。
  • 世帯合算についての取り扱いは、従来どおり償還払いとなります。

【例】医療費の総額が50万円の場合(一般所得者で食事負担分を除く)

限度額認定証の提示により、窓口での支払いが一定の金額にとどめられます。

「限度額適用認定証」の返却について

次の場合には「限度額適用認定証」の返却をお願いします。

  • 有効期限に達したとき
  • 被保険者の資格がなくなったとき、被扶養者でなくなったとき
  • 適用対象者が70歳になったとき
  • 退職等により資格を喪失したとき
  • 異動により被保険者証の記号が変わったとき
  • 標準報酬月額の変更により法定自己負担限度額が変わったとき