減額査定通知

当健保組合では、診療報酬明細書（レセプト）の審査支払機関（支払基金）で減額査定が行なわれた結果、受診された方の医療機関等での窓口負担額に、1万円以上の過払いが生じる可能性が判明した場合、文書等にて通知いたします。これを「減額査定通知」といいます。
※対象となる方は非常に少ない通知です。

減額査定とは…

業務外の病気やけがをされたとき、みなさまは医療機関等の窓口へ保険証を提示して、医療費の一部（2～３割）を自己負担します。医療機関等は残りの医療費を、支払基金を経て健保組合に請求します。健保組合では、そのレセプトに間違いがないかを確認したうえで、再び支払基金を通じて、医療機関等に医療費（７～8割）を支払っております。

支払基金は、医療機関等から提出されたレセプトの記載内容の誤りや、病名に対する診療内容・投薬が適正であるかを審査し、その内容に誤りがあった場合には訂正（減額）し、健保組合に請求します。これを「減額査定」といいます。しかし、みなさまが医療機関等の窓口で支払った自己負担額は多く支払ったままです。そこで、減額が一定の基準(※) を超えた場合は、減額査定があったことを「医療費減額査定通知」および「医療費通知ハガキ」等にて、お知らせしております。（医療費通知内に「＊減額査定」と表示しております。）※厚生労働省が示す基準：窓口での自己負担額に対し１万円以上の減額が判明したとき

減額査定による医療費返還までの流れ

「医療費減額査定」の通知があったら？

当健保組合では、みなさまが医療機関等へ医療費返還の申し出をする足がかりにしていただくため、該当被保険者の方に「医療費減額査定通知」をお送りしております。通知文に記載されている医療機関等へ申し出をすると過払い相当額が返還される可能性があります。ただし、みなさまと医療機関等との相談に、当健保組合が介入することはできません。

なお、診療内容等によっては返還されない場合もあります。また、支払いの意思がある医療機関であっても、審査支払機関に対して再審査の申し出又は訴訟が提起されている場合には、直ちに返還されないことがあります。