申請用紙・記入例
- 令和8年8月より適用・現金給付業務を順次外部委託しています。提出先について、お間違えの無いようにご注意ください。（適用関係：令和8年8月申請分より）（現金給付：令和8年9月申請分より）
〒151-0051 京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-12 S-FRONT代々木1階
株式会社バリューHR健保事務処理センター SCSK健康保険組合担当 宛
- 被扶養者（異動）届以外の申請書で、被保険者証の記号番号に代えてマイナンバーにより申請する場合は、当健保へ事前にご連絡くださいますようお願いいたします。
適用関連
| 名称 | 用紙 | 記入例 | 簡易説明 | 提出先 |
|---|---|---|---|---|
| 被保険者・被扶養者 氏名変更（訂正）届 | PDF記入例 | 名前が変わったとき |
各事業所の 健保担当者 [任意継続の方] (株)バリューHR健保事務処理センター |
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| 資格確認書（再）交付申請書 | PDF記入例 | 資格確認書の（再）交付が必要なとき |
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| 被扶養者異動届（追加） | PDF記入例 | 新たに家族を扶養に入れたいとき 家族を扶養からはずしたいとき 被扶養者認定に必要な書類 |
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| 被扶養者異動届 (削除) | PDF記入例 | |||
| 被扶養者認定調書 | PDF記入例 | |||
| 給与収入のみである旨の申立書 | PDF記入例 | 給与収入のみある方が、雇用契約書を用いて扶養申請を行うとき | ||
| 任意継続被保険者資格取得申請書 | PDF記入例 | 退職後引き続き健康保険に加入するとき |
(株)バリューHR健保事務処理センター | |
| 任意継続被保険者資格喪失申出書 | PDF記入例 | 再就職や国民健康保険への切替等で任意継続の資格を喪失するとき | ||
| 介護保険適用除外（該当・不該当）届※ | PDF記入例 | 介護保険の適用除外となるとき ※正副2枚ご記入ください（健保用・事業所用） |
各事業所の 健保担当者 |
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| 二以上事業所勤務届 | PDF記入例 | 同時に二以上の事業所に勤務し、それぞれが健康保険の加入対象となった場合、選択により当健保を加入することとなったとき |
現金給付
| 名称 | 用紙 | 記入例 | 簡易説明 | 提出先 |
|---|---|---|---|---|
| 療養費支給申請書 （立替払用） |
PDF記入例 | 保険証を提出せず病院にかかったとき、前健保から医療費請求をうけたとき |
[令和8年8月まで] SCSK健康保険組合現金給付担当宛 [令和8年9月以降] (株)バリューHR健保事務処理センター |
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| 療養費支給申請書 （治療用装具・治療用眼鏡等） |
PDF記入例 | コルセット等、装具を作ったとき |
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| 療養費支給申請書 （はり・きゅう用） |
PDF記入例 | 令和8年６月施術分まで | ||
| PDF記入例 | 令和8年７月施術分から | |||
| 療養費支給申請書 （あんま・マッサージ用） |
PDF記入例 | 令和8年６月施術分まで | ||
| PDF記入例 | 令和8年７月施術分から | |||
| 出産育児一時金等内払金支払請求書 | PDF記入例 | 被保険者または被扶養者が出産したとき | ||
| 出産育児一時金請求書 （受取代理申請用） |
PDF記入例 | 出産育児一時金の受取代理を希望するとき | ||
| 出産手当金請求書 | 電子申請 | 被保険者が出産したとき |
各事業所の 健保担当者 [退職者・任意継続の方] (株)バリューHR健保事務処理センター |
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| 傷病手当金請求書 | 被保険者が病気やケガによる休業をしたとき |
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| 傷病手当金に関する同意書 | 初回（第１回目）申請の場合、傷病手当金請求書とあわせて「同意書」（1ページ目）を提出してください。 また、傷病手当金請求書の「請求期間」初日より1年6ヵ月前までの期間で他の健康保険組合へ加入していたときは、「同意書」（2ページ目）もあわせて提出してください。 |
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| 埋葬料(費）支給申請書 | PDF記入例 | 被保険者・被扶養者が死亡したとき |
[令和8年8月まで] SCSK健康保険組合現金給付担当宛 [令和8年9月以降] (株)バリューHR健保事務処理センター |
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| 移送費支給申請書 | PDF記入例 | 移送費の支給請求をするとき ※申請前に当健保にご連絡ください。 状況等を確認させていただき、申請書は当健保から送付いたします。 |
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| 健康保険給付金受領委任状 | PDF記入例 | 給付金を代理人に受領委任するとき | ||
| 特定疾病療養受療証 交付申請書 | PDF記入例 | 人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病や後天性免疫不全症候群の治療を受けるとき | ||
| 健康保険限度額適用認定申請書 (兼標準負担額減額認定申請書) |
PDF記入例 | 窓口支払を法定自己負担限度額までにするとき。 ただし、70歳以上の一般所得の方を除く。 |
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| 保険給付等の公金受取口座利用届 | PDF記入例 | 保険給付等の受け取りについて公金受取口座への振り込みを希望される方はこちらの届を保険給付等の申請書・請求書とあわせて提出してください。 ■対象となる給付 ・療養費・家族療養費・傷病手当金・出産手当金・出産育児一時金 ＜公金受取口座登録制度とは＞ 給付金等の受け取りのための口座として、国（デジタル庁）に任意で登録する制度です。被保険者自身でマイナポータル等にて、事前に国へ申請登録することにより指定した口座へ振り込みが可能となります。 |
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| 高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 | PDF記入例 PDF記入例 | 70歳以上の方の外来年間合算高額療養費の支給申請及び自己負担限度額証明書の交付依頼をするとき | SCSK健康保険組合 レセプト担当宛 |
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その他
| 名称 | 用紙 | 記入例 | 簡易説明 |
|---|---|---|---|
| 子ども医療費等助成申告書 | PDF記入例 | 子ども医療費等助成を受けているとき | |
| 第三者の行為による傷病届 | PDF記入例 | 自動車事故等、相手がいるケガのとき |
