厚労省は、令和2年度の「保険医療機関等の指導・監査等の実施状況」をまとめた。2年度に保険医療機関、保険薬局の指定取り消し処分を受けたのは、取り消し相当を含めて全国で19件、対前年度比2件減。保険医等の登録取り消しは全国で18人、対前年度比3人増。指導・監査等の実施による返還金額は59億5925万円にのぼった。

日本の医療は、そのほとんどが保険診療である。医療機関や薬局は、厚労省の地方厚生（支）局長に保険医療機関等の申請をして、指定を受ける。医師、歯科医師、薬剤師も、登録の手続きにより、保険医等として保険診療に従事できる。

行政当局は、保険診療が常時適正に実施されているか指導・監査等を行う。極端で悪質な不正の場合には、保険医療機関等や保険医等を取り消す。処分を受けた医療機関等、医師等は処分期間中、保険診療ができない。処分前すでに廃止、登録抹消をしていても、「取り消し相当」として同様の取り扱いを受ける。

令和2年度の保険医療機関等の指導・監査等の実施状況をみると、保険医療機関等と保険医等、合わせて次のとおりとなっている。▽個別指導1797件　▽新規個別指導2915件　▽適時調査5件　▽監査46件。新型コロナウイルス感染症の感染拡大防止の観点から、指導等の実施の見合わせ等を行っていたため、実施件数が前年度比で大幅に減少している。

監査の結果、取り消し・取り消し相当の処分を受けたのは、全国で保険医療機関等が19件、保険医等が18人だった。監査拒否による保険医療機関等指定取り消し処分（取り消し相当含む）の件数が増加している。また、保険医療機関等取り消し19件のうち、不正発覚のきっかけとなったのは、保険者等からの情報提供によるものが12件で半数以上を占めた。保険者、医療機関従事者や、医療費通知を受けた被保険者からの訴えによる。

診療報酬・調剤報酬請求のうち、詐欺や不法行為にあたるのが不正請求。不正のおもな形態は次のとおり。

▽架空請求＝実際に診療していない者に対し、診療したように請求

▽付け増し請求＝診療行為の回数・日数、数量、内容等を実際に行ったものより多く請求

▽振替請求＝実際に行った診療内容を、保険点数の高い他の診療内容に振り替えて請求

▽二重請求＝自費診療を行って患者から費用を受領しているにもかかわらず、保険でも診療報酬を請求

▽その他の請求＝医師数、看護師数等が医療法の標準数を満たしていないにもかかわらず、入院基本料を減額せずに請求―など。

指導・監査の結果、不正または不当請求が確認され、返還された金額は、59億5925万円にのぼった。内訳は、指導で28億6594万円、適時調査で26億872万円、監査で4億8459万円となっている。

保険医療機関等の指導・監査の状況

（単位：件）

	28年度	29年度	30年度	元年度	2年度
個別指導	4,523	4,617	4,724	4,715	1,797
新規 個別指導	6,173	6,145	5,962	5,711	2,915
適時調査	3,363	3,643	3,636	3,544	5
監査	74	66	52	55	46
取り消し （取り消し 相当）	27	28	24	21	19

指導・監査による返還金額

（単位：万円）

	指導	適時調査	監査	合計	対前年度比
28年度	408,898	435,931	44,705	889,535	―
29年度	312,641	367,539	39,709	719,888	▲169,647
30年度	327,869	493,272	52,699	873,840	153,952
元年度	342,498	504,652	240,205	1,087,355	213,515
2年度	286,594	260,872	48,459	595,925	▲491,430