健保のしくみ
健保のしくみ
立替払いをしたとき
急病などでやむを得ず、健康保険に加入していることを示す証明を持たずに診療を受けたときなど、一旦診療費を全額支払ったあとで、後日申請に基づき健康保険組合から自己負担額を除いた金額を療養費として払い戻しを受けることができます。
払い戻し療養費の負担割合
| 健保組合負担分 | ||
|---|---|---|
| 義務教育就学前 | 義務教育就学後～69歳 | 70歳以上75歳未満 |
| ８割 | 本人・家族ともに７割 |
現役並み所得者 ７割 一般(上記以外) ８割 |
急病などでマイナ保険証等を持たずに受診したとき
旅先で急病になったり、不慮の事故やケガなどでマイナ保険証または資格確認書を持たずに医療機関を受診したときは、一旦医療費の全額を自分で支払い、あとで健康保険組合に申請をして、払い戻しを受けることになります。
提出書類
- 療養費請求書用紙記入例
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診療報酬明細書（調剤報酬明細書）
病院または薬局の窓口で依頼し、発行してもらってください。
※領収書と一緒に交付される診療明細書、領収明細書では手続きできません。
診療報酬明細書が開封厳禁の封筒に入っている場合は、開封せずそのままご提出ください。 - 領収書
海外で受診したとき
被保険者やその被扶養者が海外に在住中、または旅行中に受診した場合の費用は、 療養費払いとして後日払い戻されます。
ただし、日本の健康保険での治療方針をはじめとした取り決めは、海外では通用しません。
つまり、治療内容のレベルや治療費は国ごとに異なるものと考えられますから、 その費用をすべて給付することはできません。
したがって、日本語に訳された海外の病院で証明された診療内容明細書、 領収明細書に基づいて国内の保険での治療費を基準とした額が、 後日、海外療養費として支給されることになります。
提出書類
- 療養費請求書用紙
-
診療報酬明細書（調剤報酬明細書）
病院または薬局の窓口で依頼し、発行してもらってください。
※領収書と一緒に交付される診療明細書、領収明細書では手続きできません。
診療報酬明細書が開封厳禁の封筒に入っている場合は、開封せずそのままご提出ください。 - 領収書
- 受診された病院への照会に関する同意書
- 旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し※
※業務命令により海外勤務を行っている方は必要ありません。
その他
輸血
病院を通じて生血液を買って輸血した場合、 基準料金の７割（本人・家族とも）が支給されます。（義務教育就学前までは８割）
提出書類
- 療養費請求書用紙
- 輸血証明書
- 領収書
治療用装具等（コルセット・ギプス等）
治療用装具等が治療に必要なとき、基準料金の７割（本人・家族とも）が支給されます。
（義務教育就学前までは８割）ただし、定められた耐用年数期間内は再支給できません。
提出書類
小児弱視等の治療用眼鏡等
９歳未満の小児の治療用眼鏡の購入について、健康保険が適用されます。
柔道整復師の施術代
骨折等で柔道整復師にかかったときの費用が支給されます。 ただし、地方厚生（支）局長と協定（受領委任）を結んでいるところでは、 医師にかかるときと同様にマイナ保険証や資格確認書を使い一部自己負担で受けられます。 施術を受ける場合、『健康保険』が使えるものと使えないものが定められています。
はり・灸・あんま・マッサージの費用
医師の同意をうけ同意書がある場合に限り、 はり、灸、マッサージの施術が決められた範囲内で受けられます。 また、はり・灸・マッサージの施術についても、 同一疾患について病院・医院で治療を受けている場合は、マイナ保険証や資格確認書は使えません。
