健保のしくみ

高額介護合算療養費

「高額介護合算療養費」制度とは、医療保険と介護保険のどちらも利用する世帯が、著しく高額な自己負担になる場合の負担を軽減するしくみです。医療保険と介護保険の自己負担を合算し限度額を超えた場合は、医療保険と介護保険の制度別に按分計算され、それぞれの保険者から支給されます。

高額介護合算療養費の自己負担限度額(年額)

区分 高額介護合算療養費の自己負担限度額(年額)
70~74歳のみ 70歳未満を含む
標準報酬月額83万円以上
(70歳以上:現役並み所得者Ⅲ)
212万円 212万円
標準報酬月額53~79万円
(70歳以上:現役並み所得者Ⅱ)
141万円 141万円
標準報酬月額28~50万円
(70歳以上:現役並み所得者Ⅰ)
67万円 67万円
標準報酬月額26万円以下
(70歳以上:一般)
56万円 60万円
市区町村民税
非課税者
低所得者Ⅱ 31万円 34万円
低所得者Ⅰ 19万円

対象となるのは1年間(毎年8月1日から翌年7月31日)に支払った自己負担額です。 70歳未満の方と合算する場合は、1か月1件21,000円以上の自己負担額が対象となります。 ただし合算できるのは健康保険組合からの高額療養費の給付金や自治体からの助成等を控除した後の金額です。また入院時食事療養および入院時生活療養の標準負担額は給付の対象になりません。

支給例(75歳以上の標準報酬28万~50万円の方の場合)

支給までの流れ

  1. 介護保険の被保険者は、介護保険者(市区町村)に「支給兼自己負担額証明書交付申請書」を提出します。
  2. 「1.」の申請書を受けた介護保険者(市区町村)から、「自己負担額証明書」が交付されます。
  3. 「2.」の交付を受けた方が属する「医療保険(健康保険)の被保険者」が、医療保険者(健康保険組合等)に証明書を添付して支給申請を行います。
  4. 医療保険者(健康保険組合等)が支給額を計算し、介護保険者(市区町村)に計算結果(支給額)を連絡します。
  5. 医療保険者(健康保険組合等)と介護保険者(市区町村)の制度別に按分計算し、それぞれの保険者から高額介護合算療養費が支給されます。

例:被用者または国保+介護保険(70歳未満がいる世帯)支給までの流れ(標準報酬28万~50万円の方)