医療機関等の窓口で高額な医療費を支払ったとき、自己負担額が上限額を超えた場合に、その超えた額を支給する高額療養費という制度があります。
その際の自己負担の上限額とは年齢や所得に応じて定められており、算定には（1）受診した月ごと、（2）受診者1人ごと、（3）医療機関ごと（外来・入院、医科・歯科など）の条件下で行われます。ただし入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
ただしこれらの給付を受けるには一旦、医療機関の窓口で支払いを済ませる必要があります。その後、医療機関等から提出される診療報酬明細書の審査を経て払戻し金額が算定されますので、支給までには診療月からおよそ3カ月以上かかります。
【窓口での支払いを自己負担限度額におさえたいとき】
事前に申請することで医療機関の窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることが可能な「限度額適用認定証」の制度があります。あらかじめ申請することにより高額な医療費を一時的に立て替える必要がなくなりますので、医療費が高額になると見込まれる場合であればこちらの制度をご利用ください。
-
「限度額適用認定証」の交付について
- 詳細ページ
高額療養費の支給を受ける（事後払戻しを受ける）場合と、事前に手続きをして限度額適用認定証を利用する（窓口での支払いを限度額に抑える）場合の二通りの方法がありますが、最終的に自身が負担する支払い額は同じになります。
マイナ保険証を利用すると窓口での支払いは自己負担限度額のみになります
マイナ保険証を利用すると事前の申請などは必要ありません。
マイナ保険証を持っていない方が窓口の支払いを自己負担限度額におさえたい場合は、限度額適用認定証の申請が必要となります。
・ 限度額適用認定証（高額な医療費になりそうなとき）詳細ページ
高額療養費の自己負担限度額
所得区分ごとに自己負担限度額が設定されています。多数回該当とは、直近12カ月の間に3回以上高額療養費の対象になった場合、4回目以降はさらに自己負担限度額が引き下がり、多数該当の限度額が適用される特例制度のことです。 令和8年8月からは年間上限額が設定されました。これにより長期療養者の負担増を抑え年間にかかる医療費の見通しが立てやすくなります。
-
令和8年8月から令和9年7月まで
所得区分 年収目安
(標準報酬月額)自己負担上限額
（月間）多数回該当 上限額
(年間)70歳
未満70歳
以上ア 現役並みⅢ 年収1160万円～
(標報83万円以上)270,300円＋
(医療費-901,000円)×１%140,100円 168万円 イ 現役並みⅡ 年収770～1160万円
(標報53～79万円)179,100円＋
(医療費-597,000円)×１%93,000円 111万円 ウ 現役並みⅠ 年収370～770万円
(標報28～50万円)85,800円＋
(医療費-286,000円)×１%44,400円 53万円 エ 一般 年収370万円以下
(標報26万円以下)61,500円 44,400円 53万円
（※）オ - 非課税
（70歳未満）36,900円 24,600円 29万円 - 低所得者Ⅱ 非課税
（70歳以上）25,700円 24,600円 29万円 - 低所得者Ⅰ 非課税（一定額以下）
（70歳以上）15,700円 - 18万円 （※）所得区分が、年収200万円以下（標準報酬15万円以下）に該当された方は、年間上限41万円が適用され令和9年8月以降に償還払いされます。
-
令和8年7月末まで
所得区分 年収目安
(標準報酬月額)自己負担上限額
（月間）多数回該当 70歳
未満70歳
以上ア 現役並みⅢ 年収1160万円～
(標報83万円以上)252,600円＋
(医療費-842,000円)×１%140,100円 イ 現役並みⅡ 年収770～1160万円
(標報53～79万円)167,400円＋
(医療費-558,000円)×１%93,000円 ウ 現役並みⅠ 年収370～770万円
(標報28～50万円)80,100円＋
(医療費-267,000円)×１%44,400円 エ 一般 年収370万円以下
(標報26万円以下)57,600円 44,400円 オ - 非課税
（70歳未満）35,400円 24,600円 - 低所得者Ⅱ 非課税
（70歳以上）24,600円 - - 低所得者Ⅰ 非課税（一定額以下）
（70歳以上）15,000円 - -
【70歳以上の方】
70歳以上の方の外来特例についてはこちらをご覧ください。
・ 高齢者の医療詳細ページ
高額療養費および自己負担額の計算方法
12ヶ月の間に3回以上高額療養費の支給があった場合《多数回該当》
直近12ヶ月の間に同一世帯で３回以上高額療養費が支給された場合、４回目以降からはさらに自己負担限度額が引き下がる《多数回該当》という制度があります。標準報酬月額に応じた多数回該当の自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。
ただし、国民健康保険から当健康保険組合に加入した場合など、保険者（健康保険組合、協会けんぽ、共済 組合、国民健康保険など）が変わった場合には支給回数は通算されません。
世帯で合算する世帯合算高額療養費
医療費が1件だけでは高額療養費の支給対象にならない場合でも、世帯合算することにより支給対象となることがあります。
世帯合算とは、同一世帯の被保険者および被扶養者が、同じ月に支払った医療費が、1人ごと、1医療機関ごとに21,000円以上となったものを合算し、自己負担限度額を超えているかどうかを判定する仕組みです。
なおこの場合の「世帯」とは住民票上の世帯ではなく、当健康保険組合に加入している被保険者および被扶養者のことです。
なお70歳以上75歳未満の方であれば、21,000円以上という要件はなく、同じ月に支払った自己負担額をすべて合算することができます。
医療保険と介護保険を合算する高額介護合算療養費
世帯内に介護保険の受給者がいる場合、毎年8月から1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担を合計し、基準額を超えた場合に、その超えた金額を支給する高額介護合算療養費という制度があります。
・ 高額介護合算療養費詳細ページ
特定疾病に該当する場合の高額療養費
著しく高額な医療費が必要となる特定疾病については、さらに自己負担の軽減を図る特例制度があります。 医療機関の窓口で特定疾病療養受療証を提示することで入院、外来とも医療費の1カ月の自己負担額が以下の適用となります。
・ 特定疾病療養費詳細ページ
年間の医療費が一定額を超えたときは医療費控除
１月１日から12月31日まで1年の間に支払った医療費が一定金額以上になったとき、確定申告によって医療費控除を受けることができます。
・ 医療費控除詳細ページ