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交通事故などの第三者の行為によって負傷した場合は、加害者や自動車損害賠償保険などで治療をうけるのが一般的ですが、健康保険で治療を受けることもできます。その場合は、必ず健保組合へ「第三者行為による傷病届」を提出しなければなりません。
被害者が健康保険の給付を受けた場合、もともと加害者側が支払うべき治療費を健保組合が負担したことになりますので、健保組合はその治療費を加害者や自動車保険会社などへ求償します。この求償に必要な書類が「第三者行為による傷病届」です。（健康保険施行規則第65条、第三者の行為による被害の届出）
示談の前に健保組合に連絡を
加害者との示談で、治療費を受け取ってしまうと、その分については健保組合からは支払われません。もし、健康保険で治療を受けているから治療費は要らないという示談をしてしまうと、治療費は被害者が全額自費にて支払をしなければならなくなってしまいます。
すぐに提出できないときは、口頭や電話で一刻も早く健保組合に報告し、後日できるだけ早く正式な書類を提出してください。
自動車の対人賠償事故を取扱う保険には、自賠責保険と任意対人保険がありますが、この二つの保険を一つの保険として処理し、二度手間を省く手続きが“任意一括払制度”です。
加害者が任意保険に加入していますと、被害者との折衝や書類の作成を保険会社が行います。 被害者にとりましても折衝窓口が任意保険会社に一本化され便利ですが、被害者が拒否した場合は任意一括払を行えません。
なお、自賠責保険は治療費・休業補償費および慰謝料が保険金として支払われる傷害補償ですが、120万円が限度です。このため、軽傷な場合を除き、 加害者が任意保険に加入している場合は任意一括制度の利用をご検討ください。
自損事故
わき見運転等による自損事故によって同乗者がケガをした場合、運転者が加害者となり、第三者行為となります。 したがって同乗者が健康保険で治療を受けた場合は必ず健康保険組合に「第三者行為による傷病届」を提出してください。
車同士の事故
車同士の事故で、どちらもがケガをした場合、どちらにも何らかの過失があることがほとんどです。 その場合、両人ともが加害者であり、同時に被害者となります。よってお互いに第三者行為が成立します。 健保組合に「第三者の行為による傷病届」を提出してください。
なお、業務上や通勤途上の第三者行為による病気やケガについては、労災保険で医療を受けることになります。
交通事故以外の、こんな場合も同様です（第三者行為）
○ 不当な暴力、障害行為を受けた
○ 他人の飼っているペットに噛まれた
○ 飲食店で食べた物が原因の食中毒
手続き
健保組合に連絡をし、以下の書類を迅速に提出してください。
- ・第三者行為による傷病届
- ・事故発生状況報告書
- ・念書（被保険者用・加害者用）
- ・交通事故証明書
