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そごう・西武健康保険組合

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健康保険に関する手続き一覧
ページ内の、(届出・申請用紙)(記入例)PDF形式です。クリックしていただくと、ご自由にお使いいただけます。
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事業所勤務の被保険者の皆様へ
申請書は健康保険組合ではなく、勤務店の人事担当部門へ提出してください。
申請書の流れ
※鰍サごう・西武の被保険者の方はサポートデスク(給与センター)へ提出してください。
(提出の際は各店人事より専用メール便を利用してください。)

※様式に該当元号がない場合は二重線で修正記載をしてお使いください。
申請書 ダウンロード 簡易説明
限度額適用認定証 1.限度額適用認定申請書     窓口での支払を自己負担限度額までにするとき
2.限度額適用認定証返納不能届   限度額認定証を返納できないとき
給付関係 出産育児一時金 3.出産育児一時金等内払金支払依頼書 直接支払制度を利用し、分娩機関での支払額が出産育児一時金よりも少なかったとき
4.出産育児一時金申請書【事後申請用】   直接支払制度を利用しないとき 
5.出産育児一時金申請書【事前申請用】   受取代理制度を利用するとき
6.出産育児一時金不支給証明書 資格喪失後6ヶ月以内に出産したとき
(直接支払制度を利用した場合は不要)
出産手当金 7.出産手当金申請書   被保険者が出産したとき
傷病手当金 8.傷病手当金請求書   被保険者が傷病により休業しているとき
9.同意書 傷病手当金の初回申請時
療養費 10.療養費支給申請書   立替払いをしたとき
11.医師の意見書 治療用装具申請時
12. 施術内容明細書別紙1
(はり・きゅう用)
はり・きゅう療養費申請時
13. 施術内容明細書別紙2
(あんま・マッサージ用)
あんま・マッサージ療養費申請時
海外療養費 14.海外療養費支給申請書 海外で療養を受けたとき
15.診療内容明細書(海外) 海外で療養を受けたときに海外療養請求書とあわせて提出
高額療養費 16.高額療養費支給申請書 高額な療養を受けたとき
埋葬料 17.埋葬料(費)申請書   被保険者・被扶養者が死亡したとき
被保険者証 18.被保険者証再交付申請書 保険証を再発行するとき
19.被保険者証回収不能届 資格喪失時に事業主に保険証を返納できないとき
扶養申請 20.被扶養者申請書・被扶養者変更申請書 新たに扶養家族が増えたり減ったりしたとき
詳しくはこちら
21.調査書
22.諸変更届 名前が変わったとき、保険証記載事項の訂正をするとき、遠隔地保険証の取消をするとき
23.公費助成資格確認書 申請予定の乳幼児医療費助成を含め該当する公費助成があるとき
産前産後休業 24.産前産後休業取得者申出書 産前産後休業期間中に提出
25.産前産後休業取得者変更(終了)届 出産予定日どおりに出産した場合は提出不要
26.産前産後休業終了時報酬月額変更届 産前産後休業を終了した日の翌日に引き続いて育児休業を開始した場合は提出不可
育児休業 27.育児休業等取得者申出書 育児休業中の保険料免除申請
28.育児休業等取得者終了届 育児休業中の保険料免除終了手続
人間ドック 29.人間ドック(がん検診)補助申請書兼費用請求先確認書 人間ドックを受けたいとき
特定健康診査 30.特定健康診査・保健指導費用請求書 特定健診・保健指導の費用を立て替え払いしたとき
がん検診補助 31.がん検診補助金請求書 医療機関《人間ドック以外で》で補助該当のがん検診を受診したとき
インフル
エンザ補助
32.インフルエンザ予防接種補助請求書 医療機関で予防接種を受けたとき
 
任意継続 40.制度のしおり    退職後引き続き健康保険に加入するとき
41.資格取得申請書  
42.住所変更届 任意継続被保険者の方で住所に変更があったとき
43.資格喪失申出書
保険料還付請求書
任意継続をおやめになるとき
被保険者証 44.被保険者証再交付申請書 任意継続被保険者証を再交付するとき
(マイナンバーの記載がない住民票を添付してください)
45.被保険者証滅失届 任意継続被保険者証を返納できないとき
高齢受給者証 46.高齢受給者証再交付申請書 高齢受給者証を再発行するとき
47.高齢受給者証滅失届 任意継続高齢受給者証を返納できないとき
限度額適用認定証 48.限度額適用認定申請書   窓口での支払を自己負担限度額までにするとき
49.限度額適用認定証滅失届 任継健康保険限度額適用認定証を返納できないとき
50.障害認定申出書 65歳以上の任継被保険者の方が広域連合で障害認定を受けたとき
 
介護保険 60.介護保険適用除外届    介護保険の適用を除外する手続
 
第三者行為による傷病届 70.第三者行為による傷病届一式      自動車事故等、相手がいるケガのとき
高齢受給者証 80.高齢受給者証再交付申請書 高齢受給者証を再発行するとき
81.高齢受給者基準収入額適用申請書   標準報酬月額が28万円以上の高齢受給者の収入申請


被扶養者認定に必要な提出書類
「被保険者・被扶養者の資格喪失証明書」が必要な場合は、必要の都度健康保険組合にご依頼ください。
「その他の証明書類」は、既定の証明書類がある場合、本人記入個所を記入後返送先をメモに明記し添付してください。
  詳しくはこちらをご覧ください  

印の申請書・請求書は保険証の「記号・番号」に替えて
個人番号(マイナンバー)による申請が可能です。
ご希望の場合は、健保組合へ記載方法や添付書類についてご確認ください。
電話 045-461-7619 AM10:00~PM5:00(日・祝除く)
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