下記事由別の要領に従い手続きください。
（詳しくは人事担当または健康保険組合へお問い合わせ下さい）
結婚して配偶者を被扶養者にしたいとき
提出書類
提出期限
補足・注意事項
被扶養者申請書
事態発生後速やかに
収入及び生計維持関係を証明する書類等
「被扶養者認定に必要な提出書類」
配偶者が出産、その子供を被扶養者にしたいとき
提出書類
提出期限
補足・注意事項
【1】直接支払制度を利用する場合
出産育児一時金等内払金支払依頼書
【添付書類】
(1) 合意文書のコピー
(2) 領収・明細書のコピー
産科医療補償制度加入の分娩機関で出産した場合は、所定スタンプの押印が必要。
事態発生後
速やかに
分娩機関での支払額が出産育児一時金よりも少なかった場合提出して下さい。
【2】受取代理制度を利用する場合
家族出産育児一時金請求書【事前申請用】
出産育児一時金等を事前に申請することにより、健康保険組合が出産費用を直接医療機関等へ支払います。
（平成23年4月以降の出産が対象です。）
【3】直接支払制度もしくは受取代理制度を利用しない場合
【資格喪失後6ヶ月以内に出産の方】
出産育児一時金申請書【事後申請用】
【添付書類】
(1) 合意文書のコピー
(2) 領収・明細書のコピー
産科医療補償制度加入の分娩機関で出産した場合は、所定スタンプの押印が必要。
出産育児一時金不支給証明書
【上記該当者以外の方】
出産育児一時金申請書【事後申請用】
【添付書類】
(1) 合意文書のコピー
(2) 領収・明細書のコピー
産科医療補償制度加入の分娩機関で出産した場合は、所定スタンプの押印が必要。
※当請求書内に医師または助産師の証明をもらう、もしくは医師又は助産師が発行した証明等が必要となります。
「出産育児一時金不支給証明書」について詳しくはこちら
上記(1)(2)以外の事由により親族を被扶養者にしたいとき
提出書類
提出期限
補足・注意事項
被扶養者申請書
事態発生後速やかに
収入及び生計維持関係を証明する書類等
「被扶養者認定に必要な提出書類」
ページ内の、
（届出・申請用紙）
（記入例）
は
PDF形式
です。クリックしていただくと、ご自由にお使いいただけます。
PDFファイルを見るためには、Adobe(R) Acrobat(R) Readerが必要です。 お持ちでない場合は、右のアイコンをクリックしてダウンロード（無償）してください。
申請書は健康保険組合ではなく、勤務店の人事担当部門へ提出してください。
※㈱そごう・西武の被保険者の方はサポートデスク（給与センター）へ提出してください。
（提出の際は各店人事より専用メール便を利用してください。）
結婚して配偶者を被扶養者にしたいとき
被扶養者申請書 
配偶者が出産、その子供を被扶養者にしたいとき
上記(1)(2)以外の事由により親族を被扶養者にしたいとき
（届出・申請用紙）
