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広報誌「かけはし」

健保問答

第492回

Q

小児弱視等の治療用眼鏡等は保険適用ですが、療養費の申請方法と留意事項について教えてください。

A

平成18年4月1日より、9歳未満の小児の弱視、斜視および先天白内障術後の屈折矯正の治療用として用いる眼鏡およびコンタクトレンズ(以下「治療用眼鏡等」という。)の作成費用の一部は健康保険の適用となりました。治療用眼鏡等を療養費として支給する額は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号)第5条第25項および第76条第2項の規定に基づく「補装具の種目、購入等に要する費用の額の算定等に関する基準」(平成18年厚生労働省告示第528号)別表1購入基準中に定められた装具の価格の100分の106(令和元年9月18日保医発0918第2号)に相当する額を上限とし、治療用眼鏡等の作成または購入に要した費用の範囲内であり、実際に支払った金額の7割が保険給付されます(義務教育就学前までは8割給付)。

療養費は、

①療養費支給申請書

②療養担当に当たる保険医の作成指示等の写しおよび患者の検査結果

③購入した眼鏡等の領収書または費用の額を証する書類

―を添付して、加入している健康保険組合に申請できます。ただし、一般的な近視や乱視などの単純な視力補正のための眼鏡、斜視の矯正等に用いるアイパッチおよびフレネル膜プリズムは保険適用外です。

作成指示等および患者の検査結果とは、一般的に使用されている眼科医が発行する処方せんに検査結果(「治療用眼鏡等」装着後の視力等)が記入されたものです。領収書については「治療用眼鏡等」以外のもの(眼鏡クリーナー等)が含まれていないか確認するため、内訳の明細も必要となります。なお、日本弱視学会によると、裸眼視力がいくら悪くても、眼にあった眼鏡をかけた状態で視力が1.0あれば、弱視ではないとされています。

また、「治療用眼鏡等」の更新は、5歳未満で前回の給付から1年以上、5歳以上では前回の給付から2年以上経過していなければなりません。

なお、「治療用眼鏡等」を作成する製作所については、薬事法に規定する厚生労働大臣の認可を受けている必要があります。