高額療養費高額な医療費を支払ったとき
自己負担限度額を上回った分は高額療養費として支給(払戻し)されます
医療機関等の窓口で高額な医療費を支払ったとき、自己負担の上限額を超えた場合に、その超えた額を支給する高額療養費という制度があります。
自己負担の上限額とは、年齢や所得に応じて定められており、(1)受診した月ごと、(2)受診者1人ごと、(3)医療機関ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）に計算されます。ただし入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
また、ダイキン工業健康保険組合では、さらなる自己負担額の軽減をはかるため、独自の給付（付加給付）があります。病院の窓口で支払った医療費（1ヵ月、1件ごと、高額療養費および入院時食事療養・生活療養にかかる費用は除く）から25,000円を差し引いた額が支給されます。最終的な自己負担額は25,000円となります。（※500円未満切り捨て）
ただし、国や自治体から公費負担等の助成を受けている場合は、公費が優先されるので付加給付は支給されません。
ただし、これらの給付を受けるには一旦、医療機関の窓口で支払いを済ませる必要があります。その後、医療機関等から提出される診療報酬明細書の審査を経て払戻し金額が計算されますので、支給までには診療月から最短で3ヵ月かかります。
窓口での支払いを自己負担限度額におさえたいとき
「マイナ保険証」で医療機関を受診すれば、医療機関の窓口での支払いを自己負担限度額までにおさえることができます。
「マイナ保険証」をお持ちでない場合は、事前に申請することで医療機関の窓口での支払いを自己負担限度額までにおさえることが可能な「限度額適用認定証」の制度があります。入院や手術等で医療費が高額になると見込まれる場合であればこちらの制度をご利用ください。
限度額適用認定証（高額な医療費になりそうなとき）
高額療養費の支給を受ける（事後払戻しを受ける）場合と、窓口での支払いを限度額におさえる（「マイナ保険証」で受診、または、事前に手続きをして限度額適用認定証を利用する）場合の二通りの方法がありますが、最終的に自身が負担する支払い額は同じになります。
高額療養費の自己負担限度額(月額)
70歳未満の方
| 所得区分 | （A） 法定自己負担限度額 |
（B） 付加給付控除額 |
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|---|---|---|---|
| ア | 標準報酬月額 83万円以上 |
252,600円+(医療費-842,000円)×１% 《多数該当：140,100円》 |
25,000円 |
| イ | 標準報酬月額 53～79万円 |
167,400円＋(医療費-558,000円)×1％ 《多数該当：93,000円》 |
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| ウ | 標準報酬月額 28～50万円 |
80,100円＋(医療費-267,000円)×1％ 《多数該当：44,400円》 |
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| エ | 標準報酬月額 26万円以下 |
57,600円 《多数該当：44,400円》 |
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| オ | 市区町村税 非課税者等 |
35,400円 《多数該当：24,600円》 |
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《多数該当》とは、直近12ヵ月の間に3回以上高額療養費の対象になった場合、4回目以降はさらに自己負担限度額が引き下がり、多数該当の限度額が適用される特例制度のことです。
70歳以上の方
70歳以上の方の高額療養費や自己負担限度額についてはこちらをご覧ください。
高額療養費および自己負担額の計算方法
現役並み所得者とは？
現役並み所得者とは、標準報酬月額28万円以上の被保険者と、その人の70歳以上75歳未満の被扶養者となります。 ただし下記のいずれかに該当する場合は、申請することにより一般扱い（2割負担）となります。
- 複数世帯の年収が520万円（単身者の場合383万円）未満の場合
- 被扶養者が後期高齢者医療制度の被保険者になることによって単身者の基準（年収383万円以上）に該当する被保険者について、世帯に他の70歳以上75歳未満の被扶養者がいない場合に、被扶養者であった人の収入を合算した年収が520万円未満の場合
世帯（※）で合算する世帯合算高額療養費
医療費の支払いが1件だけでは自己負担限度額に達しない場合でも、高額療養費には世帯合算という特例があり、同一世帯で1人、1ヵ月、各病院・診療所ごとにつき、21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は、世帯で合算した負担額が自己負担限度額を超えた場合、その超えた額が合算高額療養費として、払い戻しされます。
※この場合の世帯とは、住民票上の世帯とは異なりダイキン工業健康保険組合に加入している家族となります。同一人物が複数の医療機関で診療を受けた場合も、各自己負担額が21,000円以上であれば世帯合算の対象になります。
高額療養費および自己負担額の計算基準要件
高額療養費の計算にはいくつかの要件があり、いずれの場合も「1日～末日」の1ヵ月の間にかかった医療費を基準にします。 例えば、ある月の後半から次月の前半にかけて支払った医療費は、２ヵ月分として分けて計算されることになるので注意が必要です。 また、入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
| 基準要件 | 詳細（合算はダイキン工業健康保険組合に加入している家族の場合） |
|---|---|
| 1）受診者ごと |
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| 2）診療月ごと | １ヵ月（歴月：１日～末日）を単位として計算 |
| 3）医療機関ごと |
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医療保険と介護保険を合算する高額介護合算療養費
世帯内に介護保険の受給者がいる場合、毎年8月から1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担を合計し、基準額を超えた場合に、その超えた金額を支給する高額介護合算療養費という制度があります。
特定疾病に該当する場合の高額療養費
著しく高額な医療費が必要となる特定疾病については、さらに自己負担の軽減を図る特例制度があります。 医療機関の窓口で特定疾病療養受療証を提示することで入院、外来とも医療費の1ヵ月の自己負担額が特定疾病療養費の適用となります。
高額療養費貸付制度が利用できます
高額療養費の支給は事務手続きの都合上、最短で診療月の3ヵ月後となります。したがってその間の家計の負担を少しでも軽くするために、高額療養費が支給されるまでの間、無利息で資金を貸し付ける制度があります。
※高額療養費を立替する必要のない「マイナ保険証」での受診、または事前に「限度額適用認定証」の申請をおすすめします。
年間の医療費が一定額を超えたときは医療費控除
1月1日から12月31日まで1年の間に支払った医療費が一定金額以上になったとき、確定申告によって医療費控除を受けることができます。
