ＤＡＩＫＥＮ健康保険組合TOPページ

医療機関等の窓口で高額な医療費を支払ったとき、自己負担額が上限額を超えた場合に、その超えた額を支給する「高額療養費」という制度があります。

その際の自己負担の上限額とは、年齢（70歳未満か70歳以上か）や所得に応じて定められており、算定には(1)受診した月ごと、(2)受診者1人ごと、(3)医療機関ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）の条件下で行われます。ただし入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。

ただし、これらの給付を受けるには一旦、医療機関の窓口で支払いを行う必要があります。その後、医療機関等から提出される診療報酬明細書の審査を経て算定されますので、支給までには診療月からおよそ3カ月以上かかります。

高額療養費の支給を受ける（事後払戻しを受ける）場合と、事前に手続きをして限度額適用認定証を利用する（窓口での支払いを限度額に抑える）場合の二通りの方法がありますが、最終的に自身が負担する支払い額は同じ(付加給付控除額まで)になります。

所得区分ごとの自己負担限度額

所得区分ごとに自己負担限度額が設定されています。
多数回該当とは、直近12カ月の間に3回以上高額療養費の対象になった場合、4回目以降はさらに自己負担限度額が引き下がり、多数該当の限度額が適用される特例制度のことです。

令和8年8月からは年間上限額が設定されました。これにより長期療養者の負担増を抑え年間にかかる医療費の見通しが立てやすくなります。

• 令和8年8月から令和9年7月まで

  所得区分		年収目安 (標準報酬月額)	自己負担上限額 （月間）	多数回該当	上限額 (年間)
  70歳 未満	70歳 以上
  ア	現役並み�V	年収1160万円〜 (標報83万円以上)	270,300円＋ (医療費-901,000円)×１%	140,100円	168万円
  イ	現役並み�U	年収770〜1160万円 (標報53〜79万円)	179,100円＋ (医療費-597,000円)×１%	93,000円	111万円
  ウ	現役並み�T	年収370〜770万円 (標報28〜50万円)	85,800円＋ (医療費-286,000円)×１%	44,400円	53万円
  エ	一般	年収370万円以下 (標報26万円以下)	61,500円	44,400円	53万円 （※）
  オ	-	非課税 （70歳未満）	36,900円	24,600円	29万円
  -	低所得者�U	非課税 （70歳以上）	25,700円	24,600円	29万円
  -	低所得者�T	非課税（一定額以下） （70歳以上）	15,700円	-	18万円

  （※）所得区分が、年収200万円以下（標準報酬15万円以下）に該当された方は、年間上限41万円が適用され令和9年8月以降に償還払いされます。

• 【70歳以上の方】

  70歳以上の方の外来特例についてはこちらをご覧ください。

  　高齢者の医療

  詳細ページ 高齢者の医療
  

DAIKEN健康保険組合独自の付加給付

DAIKEN健康保険組合では、さらなる自己負担額の軽減をはかるため、独自の給付（付加給付）があります。

高額療養費および一部負担還元金の計算方法

12ヶ月の間に3回以上高額療養費の支給があった場合《多数回該当》

直近12ヶ月の間に同一世帯で３回以上高額療養費が支給された場合、４回目以降からはさらに自己負担限度額が引き下がる《多数回該当》という制度があります。標準報酬月額に応じた多数回該当の自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。

世帯で合算する世帯合算高額療養費

医療費が1件だけでは高額療養費の支給対象にならない場合でも、世帯合算することにより支給対象となる場合があります。

世帯合算とは、同一世帯の被保険者および被扶養者が、同じ月に支払った医療費が、1人ごと、1医療機関ごとに21,000円以上となったものを合算し、自己負担限度額を超えているかどうかを判定する仕組みです。この場合の「世帯」とは住民票上の世帯ではなく、DAIKEN健康保険組合に加入している被保険者および被扶養者のことです。

なお70歳以上75歳未満の方であれば、21,000円以上という要件はなく、同じ月に支払った自己負担額をすべて合算することができます。

特定疾病に該当する場合の高額療養費

著しく高額な医療費が必要となる特定疾病については、さらに自己負担の軽減を図る特例制度があります。 医療機関の窓口で特定疾病療養受療証を提示することで入院、外来とも医療費の1カ月の自己負担額が特定疾病療養費の適用となります。

医療費負担額の計算は

• 診療月ごと

  　診療を受けた各月ごとに計算します。月をまたがって診療を受けた場合、 各月の医療費負担が法定自己負担限度額を超えていなければ、 複数月の合計がそれ以上であっても高額療養費は支給されません。

• 受診者ごと

  　受診した１人１人で計算します。 各人で21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は特例の合算高額療養費をご参照ください。

• 各病院ごと

  　受診した病院ごとに計算します。各病院で21,000円以上の医療費負担が 複数ある場合は、特例の合算高額療養費をご参照ください。
  ※平成22年3月診療分まで、同一病院で複数の診療科を受診した場合は、 各診療科ごとに計算します。ただし入院時にその病気の関連で同一病院内 の他科の診療を受けた場合は合算して計算します。
  (ただし、歯科は別に計算します。）

• 入院と外来

  　入院と外来は分けて計算します。 また入院時食事療養および入院時生活療養の標準負担額は高額療養費の対象になりません。

• 歯科

  　同じ病院または診療所の各診療科と歯科は分けて計算します。

※ １月１日から１２月３１日までに支払った医療費が一定金額以上になったときに 確定申告によって医療費控除を受けることができます。