保険給付

限度額適用認定証高額な医療費になりそうなとき

高額な医療費になりそうなとき、窓口支払いを自己負担限度額までにおさえることができます

高額療養費制度では、医療費が高額になり自己負担限度額を超えた場合、その超えた分が後から払い戻しされます。 ただし払い戻しにはおよそ3ヵ月以上かかる為、一旦は多額の費用を支払って一時的に立て替えなくてはなりません。

あらかじめ「限度額適用認定証」の交付を受け医療機関の窓口に提示することで、支払上限額が法定自己負担限度額までにおさえることができます。

事前に手続きをして限度額適用認定証を利用する（窓口での支払いを限度額におさえる）場合と、高額療養費の支給を受ける（事後払戻しを受ける）場合の二通りの方法がありますが、最終的に自身が負担する支払い額は同じになります。

ただし70歳以上で所得区分が現役並み所得者Ⅲ・一般所得者の方は、 高齢受給者証の提示により窓口での支払いは自動的に自己負担限度額までの支払いとなりますので限度額適用認定申請証の提示は不要です。 詳しくは 高齢者の医療 をご覧ください。

手続き

70歳以上の方

お手元の高齢受給者証をご確認ください。負担割合が2割（所得区分：一般）の方は申請不要です。また負担割合が3割で所得区分が現役並み所得者Ⅲの方も申請不要です。ただし所得区分が現役並み所得者Ⅰ、Ⅱの方については、申請が必要となります。
詳しくは 高齢者の医療 をご覧ください。

事前申請と窓口支払いまでの流れ

事前に健康保険組合に申請して限度額適用認定証が交付されたら医療機関の窓口に提示してください。 それにより、窓口での支払いが自己負担限度額までにおさえられます。

自己負担限度額について

• 限度額の適用は、1ヵ月につき同一医療機関での受診が対象です。
  ただし、入院・外来（医科）・外来（歯科）は分けてそれぞれ計算します。
• 多数該当とは、直近12ヵ月の間に3回以上高額療養費の対象になった場合、4回目以降はさらに自己負担限度額が引き下がり、多数該当の限度額が適用される特例制度のことです。
• 入院時食事療養の標準負担額は対象になりません。
• 限度額適用認定証を提示しない場合は、従来どおり償還払いとなります。

当組合独自の付加給付について

付加給付については、従来どおり窓口負担が当組合が定める自己負担限度額を超えた場合、 その超えた額が払い戻しされます。手続き等は不要です。
詳しくは 高額療養費 をご覧ください。

限度額適用認定証の返却について

次の場合には限度額適用認定証の返却をお願いします。

• 有効期限に達したとき
• 退職等により被保険者の資格がなくなったとき
• 被扶養者でなくなったとき
• 適用対象者が70歳になったとき
• 有効期限内での使用予定がないとき
• 標準報酬月額の変更により法定自己負担限度額が変わったとき
  （標準報酬月額の変更により適用区分が変わったときには、自己負担額の追加徴収・高額療養費の追加支給等が発生する場合もあります。）