健康保険ガイド

被扶養者の認定基準とは？

健康保険の扶養家族は会社の扶養手当や税法上の扶養家族とは基準が全く異なります。健康保険の被扶養者になるには、家族なら誰でも入れるというものではなく、主として被保険者の収入によって生活をしている等の認定基準を満たすことが必要です。認定基準を満たしているかを当健保組合が総合的に判断して決定します。

被扶養者の条件

• 1.被扶養者の範囲
• 2.その家族に優先扶養義務者が他にいないこと
• 3.被保険者はその家族を経済的に主として扶養している事実があること
• 4.夫婦共働きの場合の子の扶養の考え方

1.被扶養者の範囲

被扶養者になれる家族の範囲は、三親等内の親族と決められています。また、同一世帯か否かにより条件が異なります。

同一世帯でなくてもよい人

配偶者（内縁を含む）・子・孫・兄姉弟妹・父母等直系尊属

同一世帯であることが条件の人

上記以外の三親等内の親族（義父母等）被保険者の内縁の配偶者の父母・連れ子

同居していれば、必ず同一世帯と認められることではありません。住民票同一世帯（世帯主が一人）となっている場合のみ同居として扱います。住民票が同一の住所表記であっても世帯分離（世帯主が複数）により世帯が別になっている場合は別居として扱います。

被扶養者申告自己診断フローチャート

2.その家族に優先扶養義務者が他にいないこと

但し、優先扶養義務者に扶養能力がなく、被保険者がその家族を扶養せざるを得ない理由がある場合は、扶養申請可能。

※優先扶養義務者：その家族の「配偶者」、その家族が母の場合は「父」、兄弟姉妹・祖父母の場合は「両親」など

3. 被保険者はその家族を経済的に主として扶養している事実があること

※主たる生計維持者であること：その家族の生活費のほとんどを主として負担していること

4. 夫婦共働きの場合の子の扶養の考え方

※原則、年間収入の多い方の被扶養者となります。

被扶養者の収入基準

※収入には交通費を含みます。

年間収入について

健康保険の年間収入とは、必ずしも1月～12月の1年間の収入の合計のことではありません。
現時点から将来にわたって1年間の収入が被扶養者の収入基準を満たすかどうかで判断します。
パート等による給与収入の場合、直近の月額（3か月分）で、年金収入の場合は最新の年金額など現時点での収入が今後1年間継続した際に基準額を満たすかどうかで判断します。

雇用保険の失業給付受給

失業等の給付は、日額3,612円（60歳以上、障害者は5,000円）以上の場合は、収入限度額を超えるものとして認定しません。受給終了後に申請ください。

被保険者と別居している場合の追加条件

• 扶養認定申請時に「仕送り誓約書」を提出してください。
• 被扶養者の年収は上記年収基準に加え、被保険者からの仕送り額を下回っていること。
• 被保険者からの仕送り額が社会通念上生活可能な額で毎月定期的、継続的に行われていること。
• 仕送りは、定期的に必要金額を被扶養者に振込することであり、現金の手渡しや一括送金は認められません。
• 直近6か月分の仕送り証明書（送金者名、受取人名、送金日、送金額）がわかるものが必要です。

仕送り証明書の例

被扶養者の収入範囲

• 給与収入（通勤交通費の非課税収入および賞与を含む）
• 各種年金収入（厚生年金・国民年金・非課税扱いの遺族年金・障害年金・公務員等の共済年金・企業年金・個人年金等）
• 事業所得（農業・漁業・商業・工業等自家営業に基づく所得。また保険外交等自由業に基づく所得。）
• 不動産収入（土地・家屋・駐車場等の賃貸収入）
• 利子収入（預貯金・有価証券利子等）
• 投資収入（株式配当金等）
• 雑収入（原稿料・印税・公演料等）
• 健康保険の傷病手当金・出産手当金等の休業補償
• 雇用保険の給付金
• 被保険者以外の方からの仕送り（生計費・養育費等）
• その他継続性のある収入（譲渡収入等）

自営業（農業・不動産等含む）による収入がある方の認定について

健康保険法上の収入の考え方は、税法上とは異なり、その事業を行うにあたり直接的な必要経費とみられるもののみが控除可能となります。確定申告書（税務署受付印のあるもので、収入・支出それぞれの費用内訳が確認できるものを添付）の総収入額から、当健保組合が定めた必要経費を差し引いた残りの収入で判断します。

当健保組合が認める直接的必要経費

直接的必要経費申告書

なお、次に該当する場合は所得額の多少にかかわらずその方は事業経営者であり被扶養者とは認められません。

• 申請する家族以外にその事業に従事している者がおり、その報酬を支払っている場合。
• 明らかにその経営内容が扶養の範囲内を超えるものと当健保組合が判断した場合。

また、経営状態の悪化等、収入減少が一時的なものであれば扶養認定できません。過去数年間の収入から、現在と将来の経営状況を判断、推定する等の調査を行います。廃業した自営業者については、廃業届の写しの提出がある場合、事業休業の場合は、直近の確定申告書から判定した収入が基準を満たす場合にのみ認定します。

被扶養者の国内居住要件

日本国内に住所を有する者

原則として住民票の有無（住民基本台帳に住民登録されているか）によって判断されます。

日本国内に住所を有しないが日本国内に生活の基礎があると認められる者

これまで日本で生活しており、渡航目的に照らし、今後も再び日本で生活する可能性が高いと認められ、かつ渡航目的が就労ではない者の場合、日本に住所（住民票）がなくても例外として国内居住要件を満たしていると判断されます。

例外として認められる事由と確認書類の例

被扶養者資格の見直し

被扶養者資格認定後必要が生じれば、定期的または随時被保険者に対して、必要書類等の提出を求めます。

※仕送り等の記録（証明書類）は、必ず2年間は保管してください。

定期または随時の調査の結果、被扶養者資格がないと判定された場合は、被保険者に対しその旨通告し、被扶養者資格が失われたと判定された日に遡って削除します。

虚偽の申請による罰則

被保険者が扶養の実態がない家族を虚偽の申請により認定を受けたことが判明した場合は、被扶養者資格は遡って削除され、当該期間にわたって発生した医療費の全額及びその他給付金を過去に遡及し返還しなくてはなりません。

被扶養者認定に必要な提出書類