申請用紙ダウンロード
ご注意ください!
2024年12月2日以降、保険証はマイナ保険証 ≫へと移行いたします。
経過措置として2025年12月1日まで従来の保険証をご利用いただくことが可能ですが、紛失や変更等で再発行はされませんのでマイナ保険証をご利用いただくようお願い致します。
また退職などで資格喪失されるとき、有効期限内の保険証(高齢受給者証・限度額適用認定証・資格確認書等を含む)をお持ちの場合は届出とあわせて返却してください。
経過措置として2025年12月1日まで従来の保険証をご利用いただくことが可能ですが、紛失や変更等で再発行はされませんのでマイナ保険証をご利用いただくようお願い致します。
また退職などで資格喪失されるとき、有効期限内の保険証(高齢受給者証・限度額適用認定証・資格確認書等を含む)をお持ちの場合は届出とあわせて返却してください。
1.適用関係
用紙名 | download | 簡易説明 | 関連ページ |
---|---|---|---|
健康保険被保険者証(滅失・き損)再交付申請書 | 保険証を紛失したとき、き損したとき | 保険証をなくしたとき | |
健康保険被保険者氏名変更届 | 名前が変わったとき、名前や生年月日を訂正するとき | 名前が変わったとき |
2.給付・請求関係
3.高額医療費関係
4.任意継続関係
用紙名 | download | 簡易説明 | 関連ページ |
---|---|---|---|
任意継続被保険者資格取得申請書 | 退職後も引き続き当健康保険に加入するとき |
会社を辞めた後の任意継続 |
|
被扶養者異動届 | 退職後も引き続き当健康保険に加入するとき | ||
任意継続被保険者資格喪失届 | 就職や自身の希望等で任意継続保険をやめるとき | ||
任意継続被保険者住所変更届 | 住所に変更があったとき |
5.人間ドック関係・特定健診関係
用紙名 | download | 簡易説明 | 関連ページ |
---|---|---|---|
【被保険者】 人間ドック予約届 |
被保険者が人間ドックを個人で予約したとき |
健康診断のご案内 (被保険者の方) |
|
【被保険者】 人間ドック受診日の変更届 |
被保険者が人間ドック受診日を変更したとき | ||
【任意継続被保険者】 人間ドック助成金申請書 |
任意継続被保険者が人間ドック費用の助成金を請求するとき | 健康診断のご案内 (任意継続被保険者の方) |
|
【被扶養者】 特定健診結果表等送付書・請求書 |
被扶養者の方が人間ドック費用や特定健診と併せて受診したがん検診費用の助成金を請求するとき | 健康診断のご案内 (被扶養者の方) |