申請用紙ダウンロード

ご注意ください! 2024年12月2日以降、保険証はマイナ保険証 ≫へと移行いたします。
経過措置として2025年12月1日まで従来の保険証をご利用いただくことが可能ですが、紛失や変更等で再発行はされませんのでマイナ保険証をご利用いただくようお願い致します。
また退職などで資格喪失されるとき、有効期限内の保険証(高齢受給者証・限度額適用認定証・資格確認書等を含む)をお持ちの場合は届出とあわせて返却してください。

1.適用関係

用紙名 download 簡易説明 関連ページ
健康保険被保険者証(滅失・き損)再交付申請書 保険証を紛失したとき、き損したとき 保険証をなくしたとき
健康保険被保険者氏名変更届 名前が変わったとき、名前や生年月日を訂正するとき 名前が変わったとき

2.給付・請求関係

用紙名 download 簡易説明 関連ページ
出産育児一時金請求書 被保険者または被扶養者が出産したとき 出産育児一時金
出産手当金支給申請書 被保険者が出産で仕事を休んだとき 出産手当金
傷病手当金請求書 被保険者が病気やケガで仕事を休んだとき
※A3サイズで印刷してください
傷病手当金
療養費支給申請書
(立替払等、治療用装具等)
医療費や治療用装具等を立替払いしたとき
※A3サイズで印刷してください
療養費
埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書 被保険者や被扶養者が亡くなったとき、被保険者や被扶養者が亡くなり遺族が埋葬料以外の給付を申請する場合 亡くなったとき

3.高額医療費関係

用紙名 download 簡易説明 関連ページ
高額療養費支給申請書
(※事後申請)
高額な医療費を支払ったとき 高額療養費
健康保険限度額適用認定申請書
(※事前申請)
医療費の窓口支払を自己負担限度額までにするとき 限度額適用認定証

4.任意継続関係

用紙名 download 簡易説明 関連ページ
任意継続被保険者資格取得申請書 退職後も引き続き当健康保険に加入するとき 会社を辞めた後の任意継続
被扶養者異動届 退職後も引き続き当健康保険に加入するとき
任意継続被保険者資格喪失届 就職や自身の希望等で任意継続保険をやめるとき
任意継続被保険者住所変更届 住所に変更があったとき

5.人間ドック関係・特定健診関係

用紙名 download 簡易説明 関連ページ
【被保険者】
人間ドック予約届
被保険者が人間ドックを個人で予約したとき 健康診断のご案内
(被保険者の方)
【被保険者】
人間ドック受診日の変更届
被保険者が人間ドック受診日を変更したとき
【任意継続被保険者】
人間ドック助成金申請書
任意継続被保険者が人間ドック費用の助成金を請求するとき 健康診断のご案内
(任意継続被保険者の方)
【被扶養者】
特定健診結果表等送付書・請求書
被扶養者の方が人間ドック費用や特定健診と併せて受診したがん検診費用の助成金を請求するとき 健康診断のご案内
(被扶養者の方)

6.その他

用紙名 download 簡易説明 関連ページ
健康保険被保険者証明願 次の証明書の発行を依頼するとき
  • ●医療費通知書
  • ●保険料納付通知書
  • ●健康保険資格証明書
  • ●健康保険喪失証明書
  • ●出産育児一時金、家族出産育児一時金証明書
  • ●社会保険料納入確認(申請)書
診療費領収書添付不能理由書 療養費の請求の際、診療費領収書を添付することができないとき