そごう・西武健康保険組合

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被扶養者を除外したいとき
家族が就職した死亡した等の理由で被扶養者から除外したいとき届出てください。

提出書類 提出期限 補足・注意事項
被扶養者変更申請書  事態発生後速やかに  
健康保険被保険者証  
埋葬料申請書   被扶養者が死亡した場合に提出してください。死亡が確認できる証明書の添付が必要です。(死亡診断書・埋葬許可書等)
 

ページ内の、(届出・申請用紙)(記入例)PDF形式です。クリックしていただくと、ご自由にお使いいただけます。
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事業所勤務の被保険者の皆様へ
申請書は健康保険組合ではなく、勤務店の人事担当部門へ提出してください。
申請書の流れ
※鰍サごう・西武の被保険者の方はサポートデスク(給与センター)へ提出してください。
(提出の際は各店人事より専用メール便を利用してください。)
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