治療用装具（申請）

申請するときは、「装具の写真」添付が必要となります。

提出書類

1. (1) 療養費支給申請書
2. (2) 医師の意見書・装具装着証明書
3. (3) 領収書
4. (4) 明細書
5. (5) 写真
   ※撮影した画像は印刷し、専用台紙に貼付して提出下さい。

※写真の印刷ができない場合は、撮影した画像データをメールにて当健保組合宛で送付ください。
　メールアドレス　info-ml@sanyorengo-kenpo.or.jp
　（※送信の際には、題名に「装具・被保険者氏名」を記載下さい）

写真の撮影方法

（写真は、以下の３か所を撮影して下さい。）

1. ① 正面
2. ② 側面（左右どちらか一方）
3. ③ ロゴ・サイズ・品番・メーカー表記等（ある場合）

＜撮影イメージ＞