健保のしくみ

保険給付とは

健康保険では、被保険者とその家族（被扶養者）が仕事以外のことで病気にかかったり、けがをしたり、 出産をした場合および死亡した場合に、医師の診療を提供したり、定められた各種の給付金を現金で支給します。
この場合の、診療を提供したり給付金を支給することを保険給付といいます。

年齢別の給付割合

病気やけがをしたときの給付割合は年齢別に統一されています。

給付割合（外来・入院）

※現在、現役並み所得者を除き70歳～74歳の方の医療費自己負担額は法律で2割負担と定められています。

■75歳以上の高齢者については、「後期高齢者医療制度」をご覧ください。

現物給付と現金給付

保険給付を行う方法には、病気やけがをした場合に、これを治すために医療そのものを給付する方法と、 治療にかかった費用を給付する方法との二つの方法があります。医療を給付する方法を現物給付、現金を給付する方法を現金給付と呼びます。

法定給付と付加給付

健康保険法で決められている給付が法定給付です。
付加給付は、それぞれの健康保険組合が独自に行う給付で、法定給付に上積みされます。

保険給付を受ける権利・時効

保険給付を受ける権利は、受けることができるようになった日の翌日から、２年で時効になります。

プリマハム健康保険組合の支給方法

現金給付

5日締めの翌月25日支給です。
（ただし、事業所によっては異なることがございます。）

高額療養費・付加給付

診療月の約3ヵ月後の25日支給です。
締めの翌月25日に支給です。