医療保険制度改革に思う

今回の医療保険制度改革では、健康保険組合の財政改善や現役世代の負担軽減に向け評価できる点と、新たな実務負担が生じる点が存在する。

高齢化による医療費増大で厳しい財政を迫られていた健保組合にとって、今回の改革は給付と負担のバランスを見直す重要な局面となる。

健保組合が長年求めてきた世代間の負担の公平化や、給付の適正化に沿った内容が盛り込まれ、健保組合の支出面における適正化を期待する。

まず、後期高齢者の窓口負担や保険料の判定に、金融所得も反映される仕組みが導入される。これにより高齢者世代の自己負担能力に応じた応能負担が期待され、現役世代が拠出している後期高齢者支援金の負担上昇抑制が見込まれる。

次に、市販薬（OTC医薬品）で代替可能な一部の医療用医薬品について、保険給付の範囲が制限され、患者に追加負担を求めることとなる。これまで健保組合が給付していた薬剤費の一部を患者の追加自己負担に形を変えることで、保険給付費を削減する効果が期待できる。

最後に、高額療養費制度について、医療費の伸びや加入者の所得に応じて、月単位の自己負担上限額が引き上げられる（2026年8月以降から段階的に実施）。一部加入者の窓口負担は増えるが、健保組合がこれまで給付していた高額療養費の支給額が減少する。 　

こういった財政改善が見込める一方で、高額療養費の変更やOTC類似薬の自己負担増など、被保険者やその家族にとって実質的な負担増となる制度変更が含まれている。ただし、現状は大まかな骨格が定められたものであり、その実施内容については今後検討されていくだろう。

また、健保組合の現場には新たにシステムの改修や、加入者への対応事務の発生が予想される。

一つは、高額療養費の月単位上限額が引き上げられる一方で、負担が生じ過ぎないよう、新たに年単位の自己負担上限額（年間上限）が設けられる。健保組合は、加入者の年間累積医療費を管理・計算し、上限を超えた分を払い戻すための新しい管理体制や、システム改修が必要となる場合がある。

また、安心して出産できる環境を整えるため、正常分娩の実質現物給付化など、出産の標準的な費用をカバーする、新たな給付体系へと見直される。健保組合は、これまでの出産育児一時金の定額支給の仕組みから、新たな医療費の給付枠組みへと対応に迫られる。

健保組合を取り巻く環境は、今後も厳しい状況が見込まれる。国においては、国会審議や附帯決議の内容を尊重し、その実現を図っていただきたい。また、今回の医療保険制度改革に含まれない多くの課題についても、早期に対応していただくことを切に望む。

（M・S）