申請用紙ダウンロード
健康保険・適用に関する書式
| 用紙名 | 用紙 | 例 | 簡易説明 | 関連ページ |
|---|---|---|---|---|
| 健康保険被扶養者（異動）届 | 要問合せ | 家族を被扶養者にするとき、被扶養者に異動があったとき |
被扶養者の認定基準とは？ 被扶養者加入手続き 被扶養者削除手続き |
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| 健康保険被扶養者調書（様式－1） | 配偶者または16歳未満の子（新生児のぞく）の方の申請は（様式-1） | |||
| 健康保険被扶養者調書（様式－2） | 上記一般（様式-1）以外の方の申請は（様式-2） | |||
| 特殊事情申出及び誓約書（様式－3） | 扶養認定に必要な添付書類 | |||
| 給与見込証明書 （就業先用） |
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| 給与見込証明書 （就業先で証明がもらえないとき用） |
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| 雇用保険に関する申立及び誓約書 | ||||
| 健康保険資格確認書 （再）交付申請書 |
在職者 | 資格確認書の交付・再交付を申請するとき |
資格確認書等をなくしたとき 限度額適用認定証 高齢受給者証 特定疾病療養費 |
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| 任継者 | ||||
| 健康保険資格情報のお知らせ （再）交付申請書 |
在職者 | 資格情報のお知らせの再交付を申請するとき | ||
| 任継者 | ||||
| 再交付申請書 （高齢受給者証・特定疾病療養受療証） |
高齢受給者証または特定疾病療養受療証の再交付申請をするとき | |||
| 滅失届 （限度額適用認定証・高齢受給者証・特定疾病療養受療証） |
各証の滅失を届け出るとき | |||
| 健康保険氏名・生年月日変更（訂正）届 | 要問合せ | 氏名や生年月日の訂正を届け出るとき、各事業所担当までお問い合わせください。 | ||
| 任意継続被保険者資格取得申請書 | 退職後も引き続き当健康保険組合に加入したいとき | 会社を辞めた後の任意継続 | ||
| 任意継続氏名変更・住所変更届 | 任意継続中に氏名や住所の変更があったとき | |||
| 任意継続被保険者資格喪失申出書 | 任意継続被保険者の資格を喪失するとき | |||
| 任意継続保険料還付請求書 | 任意継続被保険者の資格を喪失後、保険料の還付が発生するとき | |||
| 海外出向等に伴う介護保険被保険者届 | 海外在住等により介護保険の適用を除外するとき | 介護保険制度 | ||
| 第三者の行為による傷病届 | 自動車事故などの第三者の行為によってケガをしたとき | 事故にあったとき | ||
| 負傷原因照会 | ||||
| 健康保険限度額適用認定申請書 | 医療費が高額になりそうなとき | 限度額適用認定証 | ||
| 健康保険限度額適用認定申請書 （高齢者用） |
70歳以上の方の医療費が高額になりそうなとき | 高齢者の医療 | ||
| 特定疾病療養受療証交付申請書 | 特定疾病療養受療証の交付を受けようとするとき | 特定疾病療養費 | ||
| 公費負担連絡票（照会） | 国や自治体から医療助成を受けるとき | 公費負担で受けられる医療 |
給付・請求に関する書式
| 用紙名 | 用紙 | 例 | 簡易説明 | 関連ページ |
|---|---|---|---|---|
| 傷病手当金・傷病手当付加金請求書 | 病気やけがで仕事を休んだとき |
傷病手当金 |
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| 延長傷病手当付加金請求書 | ||||
| 療養費支給申請書 | 医療費等を立替え払いしたとき |
療養費 |
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| 海外療養費支給申請書 | 海外で受診して医療費等を支払ったとき |
療養費（海外で受診したとき） |
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| 療養費支給申請書 （あんま・マッサージ用） |
あんま・マッサージ等の施術を受けたとき |
柔整師等の施術 |
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| 療養費支給申請書 （はり・きゅう用） |
はり・きゅう等の施術を受けたとき | |||
| 出産育児一時金請求書 | 被保険者 | 出産したとき |
出産したとき |
|
| 被扶養者 | ||||
| 出産育児一時金請求書（海外用） | 海外で出産したとき | |||
| 出産手当金請求書 | 出産のため仕事を休んだとき |
出産手当金 |
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| 出産手当金請求書（海外用） | ||||
| 埋葬料（費）請求書 | 亡くなったとき |
亡くなったとき |
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| 移送費支給申請書 | 移送に費用がかかったとき |
亡くなったとき |