申請用紙ダウンロード
申請書は各社の人事部門へご提出ください。
（限度額適用認定申請書および特定疾病療養受領証交付申請書は、健康保険組合宛 直接送付ください。）
適用関係
| 適用関係 | download | 簡易説明 | 関連ページ | |
|---|---|---|---|---|
| 用紙 | 例 | |||
| 扶養状況調書 | 新たに被扶養者にするとき |
被扶養者の認定基準とは？ 被扶養者加入手続き |
||
| 給与証明書 | ||||
| 資格情報のお知らせ（再）交付申請書 | 資格情報のお知らせの交付・再交付を申請するとき | |||
| 限度額適用認定申請書 | マイナ保険証を所有しておらず、入院などで医療費が高くなりそうなとき | 限度額適用認定申請書 | ||
| 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | 市区町村民税非課税者用 | |||
給付関係
| 給付関係 | download | 簡易説明 | 関連ページ | |
|---|---|---|---|---|
| 用紙 | 例 | |||
| 療養費支給申請書（立替払等） | 急病などで保険資格を証明するものを持たずに受診したとき | 立替払いをしたとき（療養費） | ||
| 療養費支給申請書（治療用装具） | 治療用装具等を立替払いしたとき | |||
| 療養費支給申請書（小児用弱視眼鏡） | 治療用眼鏡等を立替払いしたとき | |||
| 出産育児一時金（本人・家族） | 被保険者または被扶養者が出産し医療機関等に出産費用を全額支払ったとき | 出産したとき | ||
| 出産育児一時金（本人・家族）差額支払依頼書 | 出産育児一時金の差額の支給を申請するとき | |||
| 出産手当金申請書 | 被保険者が出産して産前産後の休暇中に給料の支払がなかったとき | 出産手当金 | ||
| 傷病手当金申請書 | 被保険者が傷病により休業しているとき | 傷病手当金 | ||
| 特定疾病療養受療証交付申請書 | 人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病の治療を受けるとき | 特定疾病療養費 | ||
| 埋葬料（費）請求書 | 被保険者または被扶養者が亡くなったとき | 埋葬料（費） | ||
| 高額介護合算療養費支給申請書 | 医療費と介護サービス費が高額になったとき | 高額介護合算療養費 | ||