健保のしくみ
医療費の立て替え払いをした
次のような場合、一旦、本人が医療費を全額支払い、あとで健康保険負担分※を請求し、給付を受けることになります。
なお、入院時食事療養及び入院時生活療養の標準負担額は自己負担となります。
| 区分 | 給付 | 自己負担 | |
|---|---|---|---|
| 義務教育就学前 | 8割 | 2割 | |
| 義務教育就学後～69歳 | 7割 | 3割 | |
| 70歳から74歳 | 現役並み所得者 | 7割 | 3割 |
| 一般 | 8割 | 2割 | |
※支払った費用のすべてが給付対象になるとは限りません。
健康保険法で認められている治療方法と料金に基づいて算出された額が支給されます。
保険証を提示せず病院にかかったとき、保険指定医以外にかかったとき
「旅行先で病気になり、保険証をもっていなかったため自費で診療をうけた」「スキーでケガをして、近くの診療所にかかったが健康保険が使えないため自費で診療を受けた」等、健康保険が使える診療にもかかわらず自費で払った場合は、「療養費支給申請書」を提出いただくことにより健康保険負担分を支給します。 このような立て替え払いに対しておこなわれている給付を「療養費」といいます。
支給額
保険診療総額 ✕ 健康保険負担分
※療養費支給申請書は医療機関や薬局別で月毎に必要となります。
保険給付の時効前加入健康保険から医療費請求をうけた
共愛会健康保険組合の資格があるのに、なんらかの事情で医療機関の請求が前の健康保険にいき、そこから医療費の請求を受けた場合は「療養費支給申請書」を提出いただくことにより健康保険負担分を支給します。
支給額
保険診療総額 ✕ 健康保険負担分
※療養費支給申請書は医療機関や薬局別で月毎に必要となります。
保険給付の時効海外で受診したとき
海外で病院にかかると、医療費は全額自己負担ですが、「療養費支給申請書」を提出いただくことにより健康保険負担分を支給します。 ただし、日本の健康保険での治療方針をはじめとした取り決めは、海外では通用しません。治療内容のレベルや治療費は国ごとに異なるものと考えられますから、その費用をすべて給付することはできません。
したがって、海外の病院で証明された診療内容明細書、領収明細書に基づいて国内の保険での治療費を基準とした額が、後日、海外療養費として支給されることになります。
対象者
海外の医療機関にかかった被保険者・被扶養者
対象となる治療
国内で保険診療の取扱いとなる治療
※治療目的で海外で診療を受けた場合は支給対象となりません。
支給額
保険診療総額 ✕ 健康保険負担分
※支給額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額になります。
提出書類
その他
輸血
病院を通じて生血液を買って輸血した場合、 基準料金の7割（本人・家族とも）が支給されます。（義務教育就学前までは8割）
治療用装具等（コルセット・ギプス等）
医師の指示により、義手・義足・義眼・コルセット等の治療用装具等が治療に必要なとき、基準料金の7割（本人・家族とも）が支給されます。（義務教育就学前までは8割）
コルセット等 装具を作った弾性着衣（弾性ストッキング、弾性スリーブ及び弾性グローブ 等）
四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を購入したとき
小児弱視等の治療用眼鏡等
9歳未満の小児の治療用眼鏡の購入について、健康保険が適用されます。
小児弱視等の治療用眼鏡等を作った柔道整復師の施術代
骨折等で柔道整復師にかかったときの費用が支給されます。ただし、地方厚生（支）局長と協定（受領委任）を結んでいるところでは、 医師にかかるときと同様に保険証を使い一部自己負担で受けられます。施術を受ける場合、『健康保険』が使えるものと使えないものが定められています。
柔整・はり・きゅう・マッサージを受けたはり・きゅう・マッサージの費用
医師の同意をうけ同意書がある場合に限り、はり、きゅう、マッサージの施術が決められた範囲内で受けられます。また、はり・きゅうの施術については、同一疾患について病院・医院で治療を受けている場合は、保険証は使えません。
柔整・はり・きゅう・マッサージを受けた入転院するのに歩けないとき
医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると共愛会健康保険組合が認めた場合に支給されます。
入院・転送等にかかる移送費