鴻池健康保険組合　届出・申請用紙一覧

※ご注意ください！

2024年12月2日以降、保険証はマイナ保険証へと移行いたします。
経過措置として2025年12月1日まで従来の保険証をご利用いただくことが可能ですが、紛失や変更等で再発行はされませんのでマイナ保険証をご利用いただくようお願い致します。
また退職などで資格喪失されるとき、有効期限内の保険証（高齢受給者証・限度額適用認定証・資格確認書等を含む）をお持ちの場合は届出とあわせて返却してください。

ページ内の、

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は各事業所（健保担当部署）にある用紙を使用してください。
各申請書等は各事業所（健保担当部署）に提出してください。
任意継続被保険者の方は、直接健保組合に提出してください。

適用関連	用紙記入例	簡易説明
任意継続資格取得申請書・誓約書		退職後引続き健康保険に加入するとき
被扶養者異動届		新たに扶養家族が増えたり減ったりしたとき
健康保険被扶養者認定申請書		新たに扶養家族にするとき
健康保険資格確認書（再）交付申請書
被保険者証滅失届		本人退職時や被扶養者の削除時に、保険証を紛失等により返納できないとき
被保険者証回収不能届		事業所担当者専用用紙
被保険者・被扶養者氏名等変更（訂正）届		名前が変わったとき、その他届出内容（生年月日・性別）に訂正があったとき
被保険者・被扶養者住所変更届		本人あるいは被扶養者の住所が変わった時に提出してください
高齢受給者基準収入額適用申請書		標準報酬月額が28万円以上の高齢受給者で、収入申請により負担割合の変更をうけるとき
高齢受給者証再交付申請書		滅失・棄損等で高齢受給者証を再発行するとき
育児休業等保険料免除申出書（新規・延長）		育児休業開始時、または期間延長時の申出書
育児休業等保険料免除終了届		育児休業終了時の届出書
育児休業等終了時報酬月額変更届		育児休業等を終了し職場復帰した際に、勤務時間の短縮等により報酬が変動した場合の標準報酬月額の改定申請
介護保険適用・不該当除外届		海外勤務等（帰国等）により介護保険の適用を除外（復帰）する手続き
産前産後休業終了時報酬月額変更届		産前産後休業を終了した日の翌日に引き続いて育児休業を開始した場合は提出不可
産前産後休業取得者申出書		産前産後休業期間中に提出
産前産後休業取得者変更(終了)届		産前産後休業取得者の申出に係る事項に変更があったとき

給付関連	用紙	簡易説明
被保険者・被扶養者療養費支給申請書①		診療や装具装着のため、立替払いをしたとき
被保険者・被扶養者療養費支給申請書②		はり・灸の施術費用を全額支払い、後で払い戻しをうけるとき令和6年9月30日迄の治療はこちら
被保険者・被扶養者療養費支給申請書②		はり・灸の施術費用を全額支払い、後で払い戻しをうけるとき令和6年10月1日以降の治療はこちら
被保険者・被扶養者療養費支給申請書③		あんま・マッサージの施術費用を全額支払い、後で払い戻しをうけるとき令和6年9月30日迄の治療はこちら
被保険者・被扶養者療養費支給申請書③		あんま・マッサージの施術費用を全額支払い、後で払い戻しをうけるとき令和6年10月1日以降の治療はこちら
被保険者・被扶養者海外療養費支給申請書		海外で診療を受けたとき
高額療養費支給申請書一部負担還元金支給申請書家族療養付加金支給申請書		高額な医療費を支払ったとき被保険者・被扶養者の医療費が付加給付に該当したとき
限度額適用認定申請書		医療費が高額となるとき、窓口での支払が自己負担限度額までで済みます
限度額適用・食事標準負担額減額認定申請書	（非課税）	市町村民税の非課税世帯の方については、こちらを提出してください上記のほか、入院時の食事代についても軽減措置が受けられます
傷病手当金請求書		被保険者が療養のため休業しているとき
出産手当金請求書		被保険者が出産したとき
被保険者・被扶養者埋葬料(費)・埋葬料付加金請求書		被保険者、被扶養者が死亡したとき
被保険者・家族出産育児一時金・出産育児付加金請求書		被保険者、家族が出産したとき
被保険者・家族出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）		受取代理制度を利用するとき
私傷病報告書		外傷性の傷病にて各種給付金を申請するとき
第三者行為による傷病届一式		自動車事故等、相手がいるケガのとき
特定疾病療養受領証交付申請書		人工透析を行なう必要のある慢性腎不全または血友病の治療を受けるとき
保険給付金等受取銀行口座届		退職後に、各種保険給付金、補助金の支払いを受けるとき

保健事業関連	用紙	簡易説明
契約保養所宿泊利用券申請書		契約保養所を利用し、宿泊補助をうけるため、利用券の発行を申請するとき
人間ドック利用申込書		人間ドックを利用するとき
特定健診利用申込書		特定健診を受診するとき
（被扶養者用・任継被保険者本人）大腸がん・子宮がん郵送検診申込書		大腸がん・子宮がん検診を受診するとき
（在職被保険者本人用）乳がん検診補助金申請書		乳がん検診を受診したとき
（被扶養者・任継被保険者本人用）胃部Ｘ線・乳がん検診補助金申請書		胃がん・乳がん検診を受診したとき
禁煙治療費用補助金支給申請書		禁煙外来治療補助金を申請するとき
禁煙外来治療終了証明書		禁煙外来治療補助金を申請するとき




★	「被保険者・被扶養者の資格喪失証明書」が必要な場合は、必要の都度健康保険組合にご依頼ください。
★	「その他の証明書類」は、規定の証明書類がある場合、本人記入個所を記入後返送先をメモに明記し添付してください。