各種届出・申請方法

届出・申請用紙一覧

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別紙 は各事業所の健康保険担当者または健保組合まで連絡してください。

適用・給付関連 ダウンロード 簡易説明
用紙 記入例
被扶養者異動(増加)届 EXCEL - 新たに扶養家族にするときに必要な書類
(注1)被扶養者異動(増加)届と扶養申請者状況届(子・配偶者用)は扶養認定時にセットで提出ください。
(注2)子・配偶者意外を新たに扶養認定申請する際は、「被扶養申請者状況届(子・配偶者以外)」にて健保組合からの認定を受けた後に「被扶養者異動(増加)届」を提出ください。
扶養申請者状況届(子・配偶者用) EXCEL -
被扶養者認定申請書(子・配偶者以外) 被扶養者認定申請書(子・配偶者以外) -
被保険者証記載事項改訂届 被保険者証記載事項改訂届 - 名前が変わったとき
住所届出書 配偶者住所変更届 - 被保険者が単身赴任又は世帯全員が引越しの為住所変更になったとき
被扶養者異動(減少)届 EXCEL - 扶養家族が減ったときに必要な書類
任意継続被保険者資格取得申請書 任意継続被保険者資格取得申請書 - 在籍中の扶養家族を引続き扶養にしたい場合は、改めて扶養認定の手続きが必要になります。「任意継続被保険者資格取得申請書」に記載のある必要添付書類を添えて提出ください。
任意継続被保険者氏名・住所・振込先変更届 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 -  
健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書 健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書 -  
雇用保険失業給付等に関する誓約書 被保険者証再交付申請書 - 雇用保険等失業給付の受給資格について、@失業給付をしない場合、A受給期間を延長する場合、B失業給付を受給する場合に提出
直接的必要経費申告書 直接的必要経費申告書 - 自営業者において、当健保組合が直接的必要経費として認める経費に該当する場合に提出
仕送り誓約書 仕送り誓約書 - 別居している場合、扶養認定申請時に提出
被保険者証再交付申請書 被保険者証再交付申請書 - 保険証を紛失し再発行するとき
健康保険限度額適用認定申請書 pdf pdf 入院費用窓口支払を自己負担限度額までにするとき
健康保険出産育児一時金支給請求書 pdf pdf 被保険者または被扶養者が出産したとき
出産育児一時金等内払金支払依頼書 pdf - 被保険者または被扶養者が出産したとき
出産育児一時金請求書(事前申請用) pdf pdf 被保険者または被扶養者が出産したとき
出産手当金請求書 pdf pdf 被保険者が出産したとき
傷病手当金請求書 pdf pdf 被保険者が傷病により休業しているとき
傷病手当金請求に伴う本人状況報告書 pdf 傷病手当金第1回目の請求時
療養費支給申請書 pdf pdf 立替払いをしたとき
診療内容明細書 pdf - 保険証が使えず、自費診療を受けたとき
海外療養費支給申請書 pdf 海外で受診したとき
海外療養費(領収明細書) pdf -
海外療養費(診療明細書) pdf -
埋葬料(費)請求書 pdf pdf 被保険者・被扶養者が死亡したとき
移送承認申請(届)書 pdf pdf 入院・転院時等の移送費
移送費請求書 pdf pdf 医師が入・転院が必要と認めた場合で、歩行が困難な状態のとき
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 pdf pdf 人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病の治療を受けるとき
高額医療費資金貸付申込書 pdf pdf 高額な医療費のため、高額療養費が支給されるまで貸付を希望するとき
インフルエンザ予防接種補助金申請書(個人用) pdf pdf 個人でインフルエンザ予防接種を受けたとき
(注)弱毒性インフルエンザワクチン(例:噴霧型インフルエンザ生ワクチン「フルミスト」は日本では未承認のワクチンのため補助金支給の対象外です。
なお、医薬品副作用被害者救済制度の適用はされません。
婦人科がん検診補助金申請書 pdf pdf 子宮がん、乳がん検診を医療機関で受けたとき
歯科健診補助金申請書 pdf - 個人で歯科健診を受けたとき
第三者行為による傷病届1 pdf - 自動車事故等、相手がいるケガのとき
第三者行為による傷病届2(事故発生状況報告書) pdf -
第三者行為による傷病届3(自動車保険加入状況) pdf -
念書 pdf -
誓約書 pdf -
第三者行為(自動車事故を除く)による傷病届 pdf -
自損事故による傷病届 pdf -
人間ドック利用補助金申請書・質問票付
(契約健診機関以外)
pdf - 人間ドックを契約健診機関(バリューHRが契約している健診機関)以外で全額自己負担して受診したとき
(領収書原本・質問票・健診結果全頁コピーを添付)