各種届出・申請方法

届出・申請用紙一覧

ページ内の、届出・申請用紙pdf はPDF形式です。クリックしていただくと、ご自由にお使いいただけます。

PDFファイルを見るためには、Adobe(R) Readerが必要です。お持ちでない場合は、 Adobe Reader をクリックしてダウンロード(無償)してください。

別紙 は各事業所の健康保険担当者または健保組合まで連絡してください。

No. 届出様式名称 ダウンロード 簡易説明
用紙 記入例
【適用】 適用@ 被扶養者異動(増加)届 EXCEL   新たに扶養家族にするとき

(注1)被扶養者異動(増加)届と扶養申請者状況届(子・配偶者用)は扶養認定時にセットで提出ください。
(注2)子・配偶者以外を新たに扶養認定申請する際は、「被扶養申請者状況届(子・配偶者以外)」にて健保組合からの認定を受けた後に「被扶養者異動(増加)届」を提出ください。

適用A 扶養申請者状況届(子・配偶者用) EXCEL  
適用B 被扶養者認定申請書(子・配偶者以外) 被扶養者認定申請書(子・配偶者以外)  
適用C 被保険者証記載事項改訂届 EXCEL pdf 名前が変わったとき、名前や生年月日を訂正するとき
適用D 住所変更届 EXCEL   転居・転勤等により住所が変更になったとき
適用E 被扶養者異動(減少)届 EXCEL   扶養家族が減ったとき
適用F 雇用保険失業給付等に関する誓約書 被保険者証再交付申請書   雇用保険等失業給付の受給資格について、@失業給付をしない場合、A受給期間を延長する場合、B失業給付を受給する場合に提出
適用G 直接的必要経費申告書 直接的必要経費申告書   自営業者において、当健保組合が直接的必要経費として認める経費に該当する場合に提出
適用H 仕送り誓約書 仕送り誓約書   別居している場合、扶養認定申請時に提出
適用I 被保険者証再交付申請書 EXCEL pdf 保険証を紛失・毀損により再発行するとき
適用J 健康保険限度額適用認定申請書 EXCEL pdf 高額な医療費がかかることが見込まれるとき
任意継続@ 任意継続被保険者資格取得申請書 EXCEL pdf 退職後引続き健康保険に加入するとき
在籍中の扶養家族を引続き扶養にしたい場合は、改めて扶養認定の手続きが必要になります。
任意継続A 任意継続被保険者資格喪失申出書(兼還付請求書) EXCEL 健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書  
任意継続B 任意継続被保険者氏名・住所・振込口座・電話番号変更届 EXCEL    
【給付】 出産@ 健康保険出産育児一時金支給請求書 pdf pdf 被保険者または被扶養者が出産したとき
出産A 出産育児一時金等内払金支払依頼書 pdf   被保険者または被扶養者が出産したとき
出産B 出産育児一時金請求書(事前申請用) pdf pdf 被保険者または被扶養者が出産したとき
出産C 出産手当金支給請求書 pdf pdf 被保険者が出産したとき
傷病手当金@ 傷病手当金請求書 pdf pdf 被保険者が傷病により休業しているとき
傷病手当金A 傷病手当金請求に伴う本人状況報告書 pdf   傷病手当金第1回目の請求時
療養@ 療養費支給申請書 pdf pdf 立替払いをしたとき
療養A 診療内容明細書 pdf   診療明細書がないとき
療養D 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 pdf pdf 人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病の治療を受けるとき
移送@ 移送費支給申請書 pdf pdf 入院・転院時等の移送費(医師が入・転院が必要と認めた場合で、歩行が困難な状態のとき)
埋葬@ 埋葬料(費)請求書 pdf pdf 被保険者・被扶養者が死亡したとき
海外@ 海外療養費支給申請書 pdf  
海外A 海外療養費(領収明細書) pdf    
海外B 海外療養費(診療明細書) pdf    
事故@ 第三者行為による傷病届 pdf   自動車事故等、被保険者および被扶養者が他人(第三者)により負傷に遭ったとき
第三者行為による傷病届提出の際は、必ず次の書類を添付してください。
1.事故発生状況報告書
2.交通事故証明書
※人身事故扱いの交通事故証明書が入手できなかった場合、人身事故扱いの交通事故証明書がある場合でも、被害者の方の名前がないときは「人身事故証明書入手不能理由書」を提出ください。
3. 同意書
4. 誓約書
5.医師の診断書
6.示談書の写し(示談をしているとき)
事故A 事故発生状況報告書 pdf  
事故B 同意書 pdf  
事故C 誓約書 pdf  
事故D 人身事故証明書入手不能理由書  pdf  
【保健事業】 保健事業@ インフルエンザ予防接種補助金申請書(個人用)

※提出期限:2月28日(TOYO TIRE健康保険組合必着)

EXCEL pdf 個人でインフルエンザ予防接種を受けたとき
(注)弱毒性インフルエンザワクチン(例:噴霧型インフルエンザ生ワクチン「フルミスト」は日本では未承認のワクチンのため補助金支給の対象外です。なお、医薬品副作用被害者救済制度の適用はされません。
保健事業A 歯科健診補助金申請書 EXCEL   個人で歯科健診を受けたとき
保健事業B 婦人科がん検診補助金申請書 EXCEL pdf 子宮がん、乳がん検診を医療機関で受けたとき
保健事業C 人間ドック利用補助金申請書・質問票付(契約健診機関以外)

※TTJ籍(保険証記号79)以外の方は使用できません。

EXCEL   TTJ籍(保険証記号79)の方が、人間ドックを契約健診機関(バリューHRが契約している健診機関)以外で全額自己負担して受診したとき
(領収書原本・問診票・健診結果全頁コピーを添付)
保健事業D 問診票 pdf   パート先の健康診断で「特定健診項目」と同じ内容の健診を受けられた被保険者で40歳以上の方は健診結果票(医療機関名と医師名の記載があるもの)写しと「問診票」を記入して健保組合に送付してください。