健保のしくみ

高額な医療費を支払った時および高額な医療費が必要な時

医療機関等の窓口で高額な医療費を支払ったとき、自己負担額が上限額を超えた場合に、その超えた額を支給する「高額療養費」という制度があります。

その際の自己負担の上限額とは、年齢(70歳未満か70歳以上か)や所得に応じて定められており、算定には(1)受診した月ごと、(2)受診者1人ごと、(3)医療機関ごと(外来・入院別、医科・歯科別など)の条件下で行われます。ただし入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。

なお当健康保険組合では、さらなる自己負担額の軽減をはかるため、当健康保険組合独自の給付(付加給付)があります。自己負担限度額のうち、付加給付控除額を超えた分が一部負担還元金(付加給付)として支給されます。

ただし、これらの給付を受けるには一旦、医療機関の窓口で支払いを行う必要があります。その後、医療機関等から提出される診療報酬明細書の審査を経て算定されますので、支給までには診療月からおよそ3カ月以上かかります。

【窓口での支払いを自己負担限度額におさえたいとき】

事前に申請することで医療機関の窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることが可能な「限度額適用認定証」の制度があります。あらかじめ申請することにより高額な医療費を一時的に立て替える必要がなくなりますので、医療費が高額になると見込まれる場合であればこちらの制度をご利用ください。


高額療養費の支給を受ける(事後払戻しを受ける)場合と、事前に手続きをして限度額適用認定証を利用する(窓口での支払いを限度額に抑える)場合の二通りの方法がありますが、最終的に自身が負担する支払い額は同じ(付加給付控除額まで)になります。

高額療養費の自己負担限度額(月額)

【70歳未満の方】

所得区分 (A)
自己負担限度額
(B)
付加給付控除額
課税所得690万円以上
(標準報酬月額83万円以上)
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
《多数該当:140,100円》
(A) - 120,000円
課税所得380万円以上
(標準報酬月額53〜79万円)
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
《多数該当:93,000円》
(A) - 80,000円
課税所得145万円以上
(標準報酬月額28〜50万円)
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
《多数該当:44,400円》
(A) - 40,000円
課税所得145万円未満
(標準報酬月額26万円以下)
57,600円
《多数該当:44,400円》
(A) - 25,000円
市区町村民税非課税者等 35,400円
《多数該当:24,600円》

《多数該当》とは、直近12カ月の間に3回以上高額療養費の対象になった場合、4回目以降はさらに自己負担限度額が引き下がり、多数該当の限度額が適用される特例制度のことです。
当健康保険組合では付加給付金を設けておりますので、最終的には付加給付控除額までの自己負担分になります。

70歳以上の方の高額療養費についてはこちら >>>

  • 高齢者の医療(医療費が高額になったとき:高額療養費)

  • 詳細ページ

高額療養費および一部負担還元金の計算方法

一部負担還元金の計算方法

【例】高額療養費および一部負担還元金の計算例(70歳未満標準報酬月額50万円の場合)

一部負担還元金の計算方法2

端数… 500円未満切り捨て

特例

  • 高額多数該当の場合の高額療養費

     病院にかかって12カ月の間に同一世帯で3カ月以上高額療養費の支給に該当した場合は、 4カ月目からは(※)標準報酬月額83万円以上は140,100円、標準報酬月額53万円以上〜83万円未満は93,000円、標準報酬月額53万円未満は44,400円、市区町村民税非課税世帯は24,600円の多数該当法定自己負担限度額を超えた分が高額療養費として給付されます。(入院時食事療養及び入院時生活療養の標準負担額は給付の対象にはなりません)

    【例】高額多数該当の場合の高額療養費

    高額多数該当の場合の高額療養費
  • 世帯で合算する合算高額療養費

     一世帯で1人、1カ月、1病院・診療所(レセプト1件)につき、 21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は、 世帯で合算した負担額が法定自己負担限度額を超えた分が合算高額療養費として、払い戻されます。

    ※ 同一人物が1カ月に複数の病院で診療を受けた場合も、各病院での負担額が21,000円以上の場合は世帯合算の対象になります。

    【例】 世帯合算計算例

    高額多数該当の場合の高額療養費

    一世帯に高齢受給者が含まれる場合は計算方法が異なります。
    詳しくは健保組合までお問い合せください。

  • 高額介護合算療養費

     平成20年4月より医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、自己負担限度額(年額)を超えたとき、超えた額が支給されます。

    特定疾病に該当する場合

     血友病、血液凝固因子製剤によるHIV感染症、 または、人工透析を必要とする慢性腎不全の長期療養患者については、 自己負担額が10,000円/月になります。 (医師の証明を受け、健保組合に申請が必要です。)ただし、 人工透析を必要とする慢性腎臓疾患については、標準報酬月額53万円以上の自己負担が20,000円/月になります。
     残りの医療費は全額健保組合が負担します。

医療費負担額の計算は

  • 診療月ごと

     診療を受けた各月ごとに計算します。月をまたがって診療を受けた場合、 各月の医療費負担が法定自己負担限度額を超えていなければ、 複数月の合計がそれ以上であっても高額療養費は支給されません。

  • 受診者ごと

     受診した1人1人で計算します。 各人で21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は特例の合算高額療養費をご参照ください。

  • 各病院ごと

     受診した病院ごとに計算します。各病院で21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は、 特例の合算高額療養費をご参照ください。
    ※平成22年3月診療分まで、同一病院で複数の診療科を受診した場合は、 各診療科ごとに計算します。ただし入院時にその病気の関連で同一病院内 の他科の診療を受けた場合は合算して計算します。 (ただし、歯科は別に計算します。)

  • 入院と外来

     入院と外来は分けて計算します。 また入院時食事療養及び入院時生活療養の標準負担額は高額療養費の対象になりません。

  • 歯科

     同じ病院または診療所の各診療科と歯科は分けて計算します。

1月1日から12月31日までに支払った医療費が一定金額以上になったときに 確定申告によって医療費控除を受けることができます。

 (医療費控除)

詳細ページ 医療費控除

高額医療費資金貸付制度

詳細ページ

高額療養費を受ける見込みがある方には高額医療費資金貸付制度があります。


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